補助事業者の方へ（事業者フロント）

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事務手続き書類（過去分）　ダウンロードコーナー

このページでは、補助事業の実施にあたり、(公財)JKAへ提出していただく書類がダウンロードできます。
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機械

2025年度
振興事業
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［28KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2025年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2025年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
(添付書類)反社会的勢力でないことの誓約書 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［31KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2025年10月31日)までに提出してください。
計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2026年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施内容 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［144KB］
(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表 　
（別添１）契約一覧表 　
（別添２）証拠書類一覧表 　
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表 　
（別添1）契約一覧表 　
（別添2）証拠書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［147KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
委託調査費に関する支払時調査状況報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件報告書 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3）添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［89KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係る事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用　 変更箇所のみ記入し、提出してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
変更届 本財団へ届け出た事業者名称、住所、代表者、住居表示を変更した場合に直ちに届出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［22KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内
(注)取得物件がある場合のみ提出
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［34KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
(準備中)
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
振興事業（福祉機器・医療機器の整備）
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［29KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2025年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2025年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
(添付書類)反社会的勢力でないことの誓約書 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［10KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 購入業者決定に関する報告書は、機振規程第14条に基づく補助事業の状況報告を兼ねておりますので、速やかに提出してください。
(別表)業者決定の結果に基づく支払予定表 　
(別添1)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［56KB］
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)支払明細書 　
(別添1)証拠書類一覧表 　
検収書フォーマット 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［134KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件報告書 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［73KB］
提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容
(別紙)事業の実施状況
(別添2)事前計画／自己評価書
(3/5①②)計画変更用		 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表
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提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
(準備中)
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
振興事業（教育用機器の整備）
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［29KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2025年5月30日必着
(別添1)2025年度補助事業の概要 　
(別添2)2025年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
(添付書類)反社会的勢力でないことの誓約書 　
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提出書類 備考
補助金前金払申請書 補助事業収支予算書を添付してください。
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［21KB］
提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 購入業者決定に関する報告書は、機振規程第14条に基づく補助事業の状況報告を兼ねておりますので、速やかに提出してください。
(別表)業者決定の結果に基づく支払予定表 　
(別添1)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［53KB］
提出書類 備考
補助金の精算申請書 事業完了後は速やかに補助金の精算申請をしてください。
(別紙)支払明細書 　
(別添1)証拠書類一覧表 　
検収書フォーマット 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件報告書 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［73KB］
提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容  
(別紙)事業の実施状況  
(別添2)事前計画／自己評価書
(3/5①②)計画変更用		 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［22KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［30KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件一覧 　
(準備中)
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
公設工業試験研究所等（機械設備拡充）
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2025年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2025年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
(添付書類)反社会的勢力でないことの誓約書 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［24KB］
提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 購入業者決定に関する報告書は、機振規程第14条に基づく補助事業の状況報告を兼ねておりますので、速やかに提出してください。
(別添1)一般又は指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)支払明細書 　
(別添1)証拠書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［133KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件報告書 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
(準備中)
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
公設工業試験研究所等（共同研究・人材育成等）
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［28KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2025年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2025年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
(添付書類)反社会的勢力でないことの誓約書 　
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2025年10月31日)までに提出してください。
計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2026年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施内容 　
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提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表 　
（別添１）契約一覧表 　
（別添２）証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件報告書 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をした場合は、「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係る事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画／自己評価書（3/5①②）計画変更用 変更箇所のみ記入し、提出してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［22KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［30KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
(準備中)
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
研究補助
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2025年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2025年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)①②

「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
(添付書類)反社会的勢力でないことの誓約書 　
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提出書類 備考
補助金前金払申請書 補助事業収支予算書を添付してください。（複数年研究は1年ごとに申請してください）
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況報告書 ・単年度研究の場合（1回）
2025年10月31日までに提出してください。
・複数年研究の場合（3回）
1回目　【6】継続研究（複数年）に関する承認申請書の提出を持って状況報告書の提出があったものとみなします。
2回目　2026年4月30日まで提出してください。
3回目　2026年10月30日までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況  
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提出書類 備考
研究補助事業の継続研究（複数年）に関する承認申請書 複数年研究の継続実施（2年目）について、2025年11月29日までに提出してください。
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提出書類 備考
補助金の精算申請書 事業完了後の補助金の精算申請（複数年研究は1年ごとに精算してください。）
(別紙)研究補助収支報告書  
研究補助収支簿  
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 複数年研究は年度ごとに作成してください。
(別紙3)補助事業取得物件報告書  
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をした場合は、「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
変更届
了承証明書
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内)
(注)取得物件がある場合のみ提出
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧  
(準備中)
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
2024年度
振興事業
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2024年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2024年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［31KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2024年10月31日)までに提出してください。
計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2025年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施内容 　
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(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表 　
（別添１）契約一覧表 　
（別添２）証拠書類一覧表 　
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表 　
（別添1）契約一覧表 　
（別添2）証拠書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［160KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
委託調査費に関する支払時調査状況報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別添1)補助事業成果物一覧 　
(別添2)補助事業成果物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3）添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［80KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係る事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用　 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
変更届 本財団へ届け出た事業者名称、住所、代表者、住居表示を変更した場合に直ちに届出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［21KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［21KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［229KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
振興事業（福祉機器・医療機器の整備）
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［19B］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2024年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2024年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
（別添3）交付誓約書添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［10KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［22KB］
提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 購入業者の決定報告書は、機振規程第14条に基づく補助事業の状況報告を兼ねておりますので、速やかに提出してください。
(別添1)一般又は指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)購入業者決定に関する報告書添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［40KB］
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)支払明細書 　
(別添1)精算払申請書証拠書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［133KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)完了報告書　添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［73KB］
提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容
(別紙)事業の実施状況
(別添2)事前計画／自己評価書
(3/5①②)計画変更用		 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。
加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［29KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［959KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
公設工業試験研究所等（機械設備拡充）
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［19KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2024年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2024年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
（別添3）交付誓約書添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［27KB］
提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 購入業者の決定報告書は、機振規程第14条に基づく補助事業の状況報告を兼ねておりますので、速やかに提出してください。
(別添1)一般又は指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)購入業者決定に関する報告書添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［37KB］
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)支払明細書 　
(別添1)精算払申請書証拠書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［131KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)完了報告書　添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［22KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［29KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［357KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
公設工業試験研究所等（共同研究・人材育成等）
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［19KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2024年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2024年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2024年10月31日)までに提出してください。
計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2025年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表 　
（別添１）契約一覧表 　
（別添２）証拠書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［153KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件報告書 　
(別添1)補助事業成果物一覧 　
(別添2)補助事業成果物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をした場合は、「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)完了報告書　添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
（別紙）事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係る事業の収支予算書 　
（別添2）事前計画／自己評価書（3/5①②）計画変更用 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［29KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
研究補助
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2024年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2024年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)

「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表  
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提出書類 備考
補助金前金払申請書 補助事業収支予算書を添付してください。（複数年研究は1年ごとに申請してください）
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況報告書 ・単年度研究の場合（1回）
2024年10月31日までに提出してください。
・複数年研究の場合（3回）
1回目　【6】継続研究（複数年）に関する承認申請書の提出を持って状況報告書の提出があったものとみなします。
2回目　2025年4月30日まで提出してください。
3回目　2025年10月31日までに提出してください。
(別紙)事業の実施内容  
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提出書類 備考
研究補助事業の継続研究（複数年）に関する承認申請書 複数年研究の継続実施（2年目）について、2024年11月29日までに提出してください。
(別紙)研究の進捗状況等について  
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提出書類 備考
補助金の精算申請書 事業完了後の補助金の精算申請（複数年研究は1年ごとに精算してください。）
(別紙)研究補助収支報告書  
研究補助収支簿  
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 複数年研究は年度ごとに作成してください。
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をした場合は、「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧  
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
2023年度
振興事業
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2023年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2021年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［31KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2023年10月31日)までに提出してください。
計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2024年4月28日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施内容 　
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(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
（別添１）契約一覧表 　
（別添２）証拠書類一覧表 　
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
（別添1）契約一覧表 　
（別添2）証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
委託調査費に関する支払時調査状況報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別添1)補助事業成果物一覧 　
(別添2)補助事業成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3）添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係る事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用　 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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変更届 本財団へ届け出た事業者名称、住所、代表者、住居表示を変更した場合に直ちに届出てください。
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補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
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補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
振興事業（福祉機器・医療機器の整備）
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補助金交付誓約書 提出期限　2023年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2021年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
（別添3）交付誓約書添付書類一覧表 　
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標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 購入業者の決定報告書は、機振規程第14条に基づく補助事業の状況報告を兼ねておりますので、速やかに提出してください。
(別添1)一般又は指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)購入業者決定に関する報告書添付書類一覧表 　
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補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)支払明細書 　
(別添1)精算払申請書証拠書類一覧表 　
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補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)完了報告書　添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［73KB］
提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容
(別紙)事業の実施状況
(別添2)事前計画／自己評価書
(3/5①②)計画変更用		 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。
加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［22KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［29KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［1.22MB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
公設工業試験研究所等（機械設備拡充）
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［19KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2023年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2021年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
（別添3）交付誓約書添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［27KB］
提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 購入業者の決定報告書は、機振規程第14条に基づく補助事業の状況報告を兼ねておりますので、速やかに提出してください。
(別添1)一般又は指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)購入業者決定に関する報告書添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［37KB］
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)支払明細書 　
(別添1)精算払申請書証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)完了報告書　添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［29KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［354KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
公設工業試験研究所等（共同研究・人材育成等）
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［19KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2023年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2021年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［31KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2023年10月31日)までに提出してください。
計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2024年4月28日)までに提出してください。td>
(別紙)事業の実施状況 　
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精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
（別添１）契約一覧表 　
（別添２）証拠書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［155KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件報告書 　
(別添1)補助事業成果物一覧 　
(別添2)補助事業成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をした場合は、「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)完了報告書　添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
（別紙）事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係る事業の収支予算書 　
（別添2）事前計画／自己評価書（3/5①②）計画変更用 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
研究補助
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2023年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2021年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)

「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表  
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提出書類 備考
補助金前金払申請書 補助事業収支予算書を添付してください。（複数年研究は1年ごとに申請してください）
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［31KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 ・単年度研究の場合（1回）
2023年10月31日までに提出してください。
・複数年研究の場合（3回）
1回目　【6】継続研究（複数年）に関する承認申請書の提出を持って状況報告書の提出があったものとみなします。
2回目　2024年4月28日まで提出してください。
3回目　2023年10月31日までに提出してください。
(別紙)事業の実施内容  
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
研究補助事業の継続研究（複数年）に関する承認申請書 複数年研究の継続実施（2年目）について、2023年11月30日までに提出してください。
(別紙)研究の進捗状況等について  
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提出書類 備考
補助金の精算申請書 事業完了後の補助金の精算申請（複数年研究は1年ごとに精算してください。）
(別紙)研究補助収支報告書  
研究補助収支簿  
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 複数年研究は年度ごとに作成してください。
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をした場合は、「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添2)事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧  
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
2022年度
振興事業
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2022年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2021年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［32KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2022年10月31日)までに提出してください。
計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2023年4月28日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施内容 　
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(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
（別添１）契約一覧表 　
（別添２）証拠書類一覧表 　
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
（別添1）契約一覧表 　
（別添2）証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
委託調査費に関する支払時調査状況報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別添1)補助事業成果物一覧 　
(別添2)補助事業成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3）添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係る事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用　 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
変更届 本財団へ届け出た事業者名称、住所、代表者、住居表示を変更した場合に直ちに届出てください。
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
振興事業（福祉機器・医療機器の整備）
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2022年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2021年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
（別添3）交付誓約書添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 購入業者の決定報告書は、機振規程第14条に基づく補助事業の状況報告を兼ねておりますので、速やかに提出してください。
(別添1)一般又は指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)購入業者決定に関する報告書添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)支払明細書 　
(別添1)精算払申請書証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)完了報告書　添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［74KB］
提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容
(別紙)事業の実施状況
(別添2)事前計画／自己評価書
(3/5①②)計画変更用		 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。
加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表
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提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
公設工業試験研究所等（機械設備拡充）
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補助金交付誓約書 提出期限　2022年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2021年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
（別添3）交付誓約書添付書類一覧表 　
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標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 購入業者の決定報告書は、機振規程第14条に基づく補助事業の状況報告を兼ねておりますので、速やかに提出してください。
(別添1)一般又は指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)購入業者決定に関する報告書添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)支払明細書 　
(別添1)精算払申請書証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)完了報告書　添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
公設工業試験研究所等（共同研究・人材育成等）
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2022年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2021年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［32KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2022年10月31日)までに提出してください。
計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2023年4月28日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
（別添１）契約一覧表 　
（別添２）証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件報告書 　
(別添1)補助事業成果物一覧 　
(別添2)補助事業成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をした場合は、「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)完了報告書　添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［82KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
（別紙）事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係る事業の収支予算書 　
（別添2）事前計画／自己評価書（3/5①②）計画変更用 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［29KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
研究補助
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2022年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2021年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)

「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表  
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提出書類 備考
補助金前金払申請書 補助事業収支予算書を添付してください。（複数年研究は1年ごとに申請してください）
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況報告書 ・単年度研究の場合（1回）
2022年10月31日までに提出してください。
・複数年研究の場合（3回）
1回目　【6】継続研究（複数年）に関する承認申請書の提出を持って状況報告書の提出があったものとみなします。
2回目　2023年4月28日まで提出してください。
3回目　2023年10月31日までに提出してください。
(別紙)事業の実施内容  
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
研究補助事業の継続研究（複数年）に関する承認申請書 複数年研究の継続実施（2年目）について、2022年11月30日までに提出してください。
(別紙)研究の進捗状況等について  
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提出書類 備考
補助金の精算申請書 事業完了後の補助金の精算申請（複数年研究は1年ごとに精算してください。）
(別紙)研究補助収支報告書  
研究補助収支簿  
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 複数年研究は年度ごとに作成してください。
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をした場合は、「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［76KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添2)事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧  
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
2021年度
振興事業
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2021年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2021年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［169KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2021年10月29日)までに提出してください。
計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2022年4月28日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施内容 　
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(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
（別添１）契約一覧表 　
（別添２）証拠書類一覧表 　
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
（別添1）契約一覧表 　
（別添2）証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
委託調査費に関する支払時調査状況報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別添1)補助事業成果物一覧 　
(別添2)補助事業成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3）添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係る事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用　 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
変更届 本財団へ届け出た事業者名称、住所、代表者、住居表示を変更した場合に直ちに届出てください。
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
振興事業（福祉機器・医療機器の整備）
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2021年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2021年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
（別添3）交付誓約書添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 購入業者の決定報告書は、機振規程第14条に基づく補助事業の状況報告を兼ねておりますので、速やかに提出してください。
(別添1)一般又は指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)購入業者決定に関する報告書添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)支払明細書 　
(別添1)精算払申請書証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)完了報告書　添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容
(別紙)事業の実施状況
(別添2)事前計画／自己評価書
(3/5①②)計画変更用		 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。
加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表
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提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
公設工業試験研究所等（機械設備拡充）
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2021年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2021年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
（別添3）交付誓約書添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 購入業者の決定報告書は、機振規程第14条に基づく補助事業の状況報告を兼ねておりますので、速やかに提出してください。
(別添1)一般又は指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)購入業者決定に関する報告書添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)支払明細書 　
(別添1)精算払申請書証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)完了報告書　添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［30KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
公設工業試験研究所等（共同研究・人材育成等）
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補助金交付誓約書 提出期限　2021年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2021年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2021年10月29日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2022年4月28日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
（別添１）契約一覧表 　
（別添２）証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件報告書 　
(別添1)補助事業成果物一覧 　
(別添2)補助事業成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をした場合は、「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)完了報告書　添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
（別紙）事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係る事業の収支予算書 　
（別添2）事前計画／自己評価書（3/5①②）計画変更用 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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変更届
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補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
研究補助
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補助金交付誓約書 提出期限　2021年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2021年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)

「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表  
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提出書類 備考
補助金前金払申請書 補助事業収支予算書を添付してください。（複数年研究は1年ごとに申請してください）
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況報告書 ・単年度研究の場合（1回）
2021年10月29日までに提出してください。
・複数年研究の場合（3回）
1回目　【6】継続研究（複数年）に関する承認申請書の提出を持って状況報告書の提出があったものとみなします。
2回目　2022年4月28日まで提出してください。
3回目　2022年10月31日までに提出してください。
(別紙)事業の実施内容  
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提出書類 備考
研究補助事業の継続研究（複数年）に関する承認申請書 複数年研究の継続実施（2年目）について、2021年11月30日までに提出してください。
(別紙)研究の進捗状況等について  
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提出書類 備考
補助金の精算申請書 事業完了後の補助金の精算申請（複数年研究は1年ごとに精算してください。）
(別紙)研究補助収支報告書  
研究補助収支簿  
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 複数年研究は年度ごとに作成してください。
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をした場合は、「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添2)事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧  
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
2020年度
振興事業
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2020年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2020年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2020年10月30日)までに提出してください。
計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2021年4月28日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施内容 　
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(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
（別添１）契約一覧表 　
（別添２）証拠書類一覧表 　
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
（別添1）契約一覧表 　
（別添2）証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
委託調査費に関する支払時調査状況報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別添1)補助事業成果物一覧 　
(別添2)補助事業成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3）添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係る事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用　 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
変更届 本財団へ届け出た事業者名称、住所、代表者、住居表示を変更した場合に直ちに届出てください。
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
振興事業（福祉機器・医療機器の整備）
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2020年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2020年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
（別添3）交付誓約書添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 購入業者の決定報告書は、機振規程第14条に基づく補助事業の状況報告を兼ねておりますので、速やかに提出してください。
(別添1)一般又は指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)購入業者決定に関する報告書添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)支払明細書 　
(別添1)精算払申請書証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)完了報告書　添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容
(別紙)事業の実施状況
(別添2)事前計画／自己評価書
(3/5①②)計画変更用		 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。
加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表
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提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
公設工業試験研究所等（機械設備拡充）
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2020年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2020年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
（別添3）交付誓約書添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［23KB］
提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 購入業者の決定報告書は、機振規程第14条に基づく補助事業の状況報告を兼ねておりますので、速やかに提出してください。
(別添1)一般又は指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)購入業者決定に関する報告書添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)支払明細書 　
(別添1)精算払申請書証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)完了報告書　添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
公設工業試験研究所等（共同研究・人材育成等）
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2020年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2020年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［31KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2020年10月30日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2021年4月28日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
（別添１）契約一覧表 　
（別添２）証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件報告書 　
(別添1)補助事業成果物一覧 　
(別添2)補助事業成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をした場合は、「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)完了報告書　添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
（別紙）事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係る事業の収支予算書 　
（別添2）事前計画／自己評価書（3/5①②）計画変更用 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
研究補助
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2020年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2020年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)

「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表  
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提出書類 備考
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
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提出書類 備考
補助金前金払申請書 補助事業収支予算書を添付してください。（複数年研究は1年ごとに申請してください）
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況報告書 ・単年度研究の場合（1回）
2020年10月30日までに提出してください。
・複数年研究の場合（3回）
1回目　【6】継続研究（複数年）に関する承認申請書の提出を持って状況報告書の提出があったものとみなします。
2回目　2021年4月28日まで提出してください。
3回目　2021年10月29日までに提出してください。
(別紙)事業の実施内容  
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提出書類 備考
研究補助事業の継続研究（複数年）に関する承認申請書 複数年研究の継続実施（2年目）について、2020年11月30日までに提出してください。
(別紙)研究の進捗状況等について  
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提出書類 備考
補助金の精算申請書 事業完了後の補助金の精算申請（複数年研究は1年ごとに精算してください。）
(別紙)研究補助収支報告書  
研究補助収支簿  
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 複数年研究は年度ごとに作成してください。
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をした場合は、「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添2)事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧  
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
2019（平成31）年度
振興事業
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［19KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2019年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2019年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［10KB］
提出書類 備考
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［32KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期（提出期限2019年10月31日）までに提出してください。
計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期（提出期限2020年4月30日）までに提出してください。
(別紙)事業の実施内容 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［123KB］
(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
（別添１）契約一覧表 　
（別添２）証拠書類一覧表 　
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
（別添1）契約一覧表 　
（別添2）証拠書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［153KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
委託調査費に関する支払時調査状況報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別添1)補助事業成果物一覧 　
(別添2)補助事業成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3）添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［80KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係る事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用　 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
変更届 本財団へ届け出た事業者名称、住所、代表者、住居表示を変更した場合に直ちに届出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［21KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
振興事業（医療機器の整備）
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2019年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2019年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
（別添3）交付誓約書添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 購入業者の決定報告書は、機振規程第14条に基づく補助事業の状況報告を兼ねておりますので、速やかに提出してください。
(別添1)一般又は指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)購入業者決定に関する報告書添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)支払明細書 　
(別添1)精算払申請書証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)完了報告書　添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容
(別紙)事業の実施状況
(別添2)事前計画／自己評価書
(3/5①②)計画変更用		 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。
加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表
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提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［28KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
公設工業試験研究所等（機械設備拡充）
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2019年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2019年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
（別添3）交付誓約書添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［10KB］
提出書類 備考
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 購入業者の決定報告書は、機振規程第14条に基づく補助事業の状況報告を兼ねておりますので、速やかに提出してください。
(別添1)一般又は指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)購入業者決定に関する報告書添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)支払明細書 　
(別添1)精算払申請書証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)完了報告書　添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［28KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
公設工業試験研究所等（共同研究・人材育成等）
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2019年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2019年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2019年10月31日）までに提出してください。
計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期（提出期限2020年4月30日）までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
（別添１）契約一覧表 　
（別添２）証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件報告書 　
(別添1)補助事業成果物一覧 　
(別添2)補助事業成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をした場合は、「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)完了報告書　添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
（別紙）事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係る事業の収支予算書 　
（別添2）事前計画／自己評価書（3/5①②）計画変更用 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［28KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
研究補助
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2019年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2019年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)

「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表  
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提出書類 備考
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
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提出書類 備考
補助金前金払申請書 補助事業収支予算書を添付してください。（複数年研究は1年ごとに申請してください）
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況報告書 ・単年度研究の場合（1回）
2019年10月31日までに提出してください。
・複数年研究の場合（3回）
1回目　【6】継続研究（複数年）に関する承認申請書の提出をもって状況報告書の提出があったものとみなします。
2回目　2020年4月30日までに提出してください。
3回目　2020年10月30日までに提出してください。
(別紙)事業の実施内容  
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提出書類 備考
研究補助事業の継続研究（複数年）に関する承認申請書 複数年研究の継続実施（2年目）について、2019年11月29日までに提出してください。
(別紙)研究の進捗状況等について  
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提出書類 備考
補助金の精算申請書 事業完了後の補助金の精算申請（複数年研究は1年ごとに精算してください。）
(別紙)研究補助収支報告書  
研究補助収支簿  
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 複数年研究は年度ごとに作成してください。
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をした場合は、「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添2)事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧  
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
2018（平成30）年度
振興事業
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2018（平成30）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2018（平成30）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金の銀行振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
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標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期（提出期限2018（平成30）年10月31日）までに提出してください。
計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期（提出期限2019（平成31）年4月30日）までに提出してください。
(別紙)事業の実施内容 　
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(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
（別添１）契約一覧表 　
（別添２）証拠書類一覧表 　
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
（別添1）契約一覧表 　
（別添2）証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
委託調査費に関する支払時調査状況報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別添1)補助事業成果物一覧 　
(別添2)補助事業成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)　		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3）添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係る事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用　 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
変更届 本財団へ届け出た事業者名称、住所、代表者、住居表示を変更した場合に直ちに届出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［14KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［22KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
公設工業試験研究所等（機械設備拡充）
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［19KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2018（平成30）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2018（平成30）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
（別添3）交付誓約書添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［10KB］
提出書類 備考
補助金の銀行振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［24KB］
提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 購入業者の決定報告書は、機振規程第14条に基づく補助事業の状況報告を兼ねておりますので、速やかに提出してください。
(別添1)一般又は指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)購入業者決定に関する報告書添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［29KB］
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)支払明細書 　
精算払申請書証拠書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［122KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　 ・交付申請時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)　		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
完了報告書　添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［22KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［323KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
公設工業試験研究所等（共同研究・人材育成等）
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［19KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2018（平成30）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2018（平成30）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［10KB］
提出書類 備考
補助金の銀行振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2018（平成30）年10月31日）までに提出してください。
計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期（提出期限2019（平成31）年4月30日）までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［52KB］
精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
（別添１）契約一覧表 　
（別添２）証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件報告書 　
(別添1)補助事業成果物一覧 　
(別添2)補助事業成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付申請時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をした場合は、「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)　		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
完了報告書　添付書類一覧表
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
（別紙）事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係る事業の収支予算書 　
（別添2）事前計画／自己評価書（3/5①②）計画変更用 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
変更届
必要な添付書類 　
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
研究補助
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提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限　2018（平成30）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2018（平成30）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)

「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表  
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提出書類 備考
補助金の銀行振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
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提出書類 備考
補助金前金払申請書 補助事業収支予算書を添付してください。（複数年研究は1年ごとに申請してください）
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況報告書 ・単年度研究の場合（1回）
2018（平成30）年10月31日までに提出してください。
・複数年研究の場合（3回）
1回目　【6】継続研究（複数年）に関する承認申請書の提出をもって状況報告書の提出があったものとみなします。
2回目　2019（平成31）年4月30日までに提出してください。
3回目　2019（平成31）年10月31日までに提出してください。
(別紙)事業の実施内容  
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提出書類 備考
研究補助事業の継続研究（複数年）に関する承認申請書 複数年研究の継続実施（2年目）について、2018（平成30）年11月30日までに提出してください。
(別紙)研究の進捗状況等について  
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提出書類 備考
補助金の精算申請書 事業完了後の補助金の精算申請（複数年研究は1年ごとに精算してください。）
(別紙)研究補助収支報告書  
研究補助収支簿  
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 複数年研究は年度ごとに作成してください。
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をした場合は、「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添2)事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
変更届
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧  
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
2017（平成29）年度
振興事業
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限 2017（平成19）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2017（平成19）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金の銀行振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2017（平成19）年10月31日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限平成30年4月27日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施内容 　
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(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
（別添１）契約一覧表 　
（別添２）証拠書類一覧表 　
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
（別添1）契約一覧表 　
（別添2）証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
委託調査費に関する支払時調査状況報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別添1)補助事業成果物一覧 　
(別添2)補助事業成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)　		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3）添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係る事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用　 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
変更届 本財団へ届け出た事業者名称、住所、代表者、住居表示を変更した場合に直ちに届出てください。
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
公設工業試験研究所等（機械設備拡充）
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［18KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限 2017（平成19）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2017（平成19）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書) 　
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提出書類 備考
補助金の銀行振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 購入業者の決定報告書は、機振規程第14条に基づく補助事業の状況報告を兼ねておりますので、速やかに提出してください。
(別添1)一般又は指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)購入業者決定に関する報告書添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)支払明細書 　
精算払申請書証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　 ・交付申請時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)　		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
事業者(名称、住所、代表者、住居表示)変更届 本財団へ届け出た事業者名称、住所、代表者、住居表示を変更した場合は直ちに届出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［16KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［22KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
公設工業試験研究所等（共同研究・人材育成等）
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［18KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限 2017（平成19）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2017（平成19）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金の銀行振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［30KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2017（平成19）年10月31日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限平成30年4月27日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
（別添１）契約一覧表 　
（別添２）証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算に関する報告書 　
(別紙3)補助事業取得物件報告書 　
(別添1)補助事業成果物一覧 　
(別添2)補助事業成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付申請時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をした場合は、「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)　		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［68KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別添2)事前計画／自己評価書(3/5)計画変更用　 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別紙)完了時期・予算変更の対照表 　
(別表)変更に係る事業の収支予算書 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
事業者(名称、住所、代表者、住居表示)変更届 本財団へ届け出た事業者名称、住所、代表者、住居表示を変更した場合は直ちに届出てください。
必要な添付書類 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［16KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［22KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［430KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
研究補助
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［18KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2017（平成19）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2017（平成19）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)

「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)交付誓約書添付書類一覧表  
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［10KB］
提出書類 備考
補助金の銀行振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
補助金前金払申請書 補助事業収支予算書を添付してください。（複数年研究は1年ごとに申請してください）
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［27KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 ・単年度研究の場合（1回）
2017（平成19）年10月31日までに提出してください。
・複数年研究の場合（3回）
1回目　【6】継続研究（複数年）に関する承認申請書の提出を持って状況報告書の提出があったものとみなします。
2回目　平成30年4月27日まで提出してください。
3回目　平成30年10月31日までに提出してください。
(別紙)事業の実施内容  
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［15KB］
提出書類 備考
2017（平成19）年度研究補助事業の継続研究（複数年）に関する承認申請書 複数年研究の継続実施（2年目）について、2017（平成19）年11月30日までに提出してください。
(別紙)研究の進捗状況等について  
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［32KB］
提出書類 備考
補助金の精算申請書 事業完了後の補助金の精算申請（複数年研究は1年ごとに精算してください。）
(別紙)研究補助収支報告書  
研究補助収支簿  
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［103KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)補助事業の収支決算に関する報告書 複数年研究は年度ごとに作成してください。
(別紙3)補助事業取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をした場合は、「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［124KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添2)事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［41KB］
提出書類 備考
変更届(名称、住所、住居表示） 本財団へ届出た所属機関の名称、住所、住居表示に変更があった場合は直ちに届出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［16KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［25KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件一覧  
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［298KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
2016（平成28）年度
振興事業
【1】補助金交付誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［27KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2016（平成28）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2016（平成28）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5) 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表  
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発信年月日(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［12KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【4】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【5】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［30KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2016（平成28）年10月31日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2017（平成19）年4月28日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 2016（平成28）年9月30日時点で取得物件が有る場合は作成してください。
付録2．提出書類チェック表(補助事業の状況報告書)  
【6】補助金支払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［55KB］
(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付録2．提出書類チェック表(精算払申請書)  
付録2．提出書類チェック表(支払時証憑)  
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付録2．提出書類チェック表(分割払申請書)  
付録2．提出書類チェック表(支払時証憑)  
【7】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［137KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
委託調査費に関する支払時調査状況報告書  
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2016（平成28）年度補助事業・成果物一覧  
(別添3)2016（平成28）年度補助事業・印刷物配布先一覧  
(別紙2)2016（平成28）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
付録2．提出書類チェック表(完了報告書)  
付録2．提出書類チェック表(委託調査費に関する支払時状況報告書)  
【8】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【9】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［69KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容  
(別添2)事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別紙)完了時期・予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
付録2．提出書類チェック表(計画変更承認申請書)  
【10】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出てください。
【11】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［14KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
付録2．提出書類チェック表(取得物件の管理に関する誓約書)  
【12】取得物件の処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［14KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
添付書類 申請事由を証明する書類を添付してください。
付録2．提出書類チェック表(取得物件の処分に関する承認申請書)  
【13】自己評価書(2回目)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［223KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
※ダウンロードした評価様式にご記入のうえ、平成30年6月29日（金）までに下記メールアドレスまでご送信ください。（提出期間は３月～６月になります）
m28hyoka★keirin-autorace.or.jp　（★を「@」に変えて、送信先としてください。）
公設工業試験研究所等(機械設備拡充)
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［20KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2016（平成28）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2016（平成28）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5) 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発信年月日(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【4】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【5】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［30KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2016（平成28）年10月31日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2017（平成19）年4月28日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 2016（平成28）年9月30日時点で取得物件がある場合は作成してください。
【6】補助金支払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［51KB］
(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別添)入札経過  
(別紙)経費明細書  
必要な添付書類  
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別添)入札経過  
(別紙)経費明細書  
必要な添付書類  
【7】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［113KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別添)契約一覧表  
(別紙3)取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をした場合は、「事前計画／自己評価書(3/5)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
【8】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【9】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［43KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添1)事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用 ※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
変更の内容にかかわる書類 変更の内容にかかわる書類(理由書、見積書等)、その他本財団が提出を求めた書類を添付してください。
【10】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合は直ちに届出てください。
必要な添付書類  
【11】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［14KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【12】取得物件の処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［14KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
添付書類 申請事由を証明する書類を添付してください。
【13】自己評価書(2回目)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［67KB］
提出書類 備考
自己評価書(2回目) ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
※ダウンロードした評価様式にご記入のうえ、平成30年4月27日（金）までに下記メールアドレスまでご送信ください。
m28hyoka★keirin-autorace.or.jp　（★を「@」に変えて、送信先としてください。）
公設工業試験研究所等(人材育成・共同研究)
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［20KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2016（平成28）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2016（平成28）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5) 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発信年月日(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【4】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【5】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［31KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2016（平成28）年10月31日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2017（平成19）年4月28日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 2016（平成28）年9月30日時点で取得物件がある場合は作成してください。
【6】補助金支払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［55KB］
(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付録2．提出書類チェック表(精算払申請書)  
付録2．提出書類チェック表(支払時証憑)  
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付録2．提出書類チェック表(分割払申請書)  
付録2．提出書類チェック表(支払時証憑)  
【7】完了報告書
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別添1)契約一覧表  
(別紙3)取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をした場合は、「事前計画／自己評価書(3/5)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
【8】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【9】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［69KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容  
(別添2)事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別紙)完了時期・予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
付録2．提出書類チェック表(計画変更承認申請書)  
【10】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合は直ちに届出てください。
必要な添付書類  
【11】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［14KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【12】取得物件の処分に関する承認申請書
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
添付書類 申請事由を証明する書類を添付してください。
【13】自己評価書(2回目)
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
※人材育成用及び共同研究用がございます。（同一ファイルですが、シートが別になっております。）該当の評価様式にご記入のうえ、平成30年4月27日（金）までに下記メールアドレスまでご送信ください。
m28hyoka★keirin-autorace.or.jp　（★を「@」に変えて、送信先としてください。）
研究補助関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［20KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2016（平成28）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2016（平成28）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5) 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発信年月日(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】補助金前金払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助金前金払申請書 補助事業収支予算書を添付してください。
【4】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【5】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【6】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［31KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2016（平成28）年10月31日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2017（平成19）年4月28日)までに提出してください。（複数年研究は、2017（平成19）年3月31日現在の遂行状況を2017（平成19）年4月28日までに、2017（平成19）年9月30日現在の遂行状況を2017（平成19）年10月31日までに提出する必要があります）
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 2016（平成28）年9月30日時点で取得物件が有る場合は作成してください。
付録2．提出書類チェック表(補助事業の状況報告書)  
【7】継続研究(複数年)に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
2016（平成28）年度研究補助事業の継続研究（複数年）に関する承認申請書 複数年研究の継続実施（2年目）について、2016（平成28）年11月30日までに提出してください。
付録2．提出書類チェック表(継続研究（複数年）に関する承認申請書)  
【8】補助金精算申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［40KB］
提出書類 備考
補助金の精算申請書 事業完了後の補助金の精算申請
補助金精算経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
補助金精算経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付録2．提出書類チェック表(精算申請書)  
付録2．提出書類チェック表(精算時証憑)  
【9】補助金返還届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助金返還届 完了報告書提出以前に、補助金の残額を返還してください。
【10】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［122KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別添1)契約一覧表  
(別添2)①2016（平成28）年度補助事業・成果物一覧  
(別添2)②2016（平成28）年度補助事業・印刷物配布先一覧  
(別紙2)2016（平成28）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をした場合は、「事前計画／自己評価書(3/5)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
付録2．提出書類チェック表(完了報告書)  
【11】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【12】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［68KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容  
(別添2)事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別紙)完了時期・予算変更の対照表  
(別紙)予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
付録2．提出書類チェック表(計画変更承認申請書)  
【13】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［36KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届出た法人名称、住所、代表者を変更した場合は直ちに届出てください。
「補助金要望申請に係る了承証明書」（所属機関変更用）」 所属機関の変更の場合は、提出してください。（変更後の所属機関長の捺印が必要）
付録2．提出書類チェック表(変更届(名称・住所・代表者))  
【14】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［14KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
付録2.提出書類チェック表(取得物件の管理に関する誓約書)  
【15】取得物件の処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［14KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
添付書類 申請事由を証明する書類を添付してください。
付録2.提出書類チェック表(取得物件の処分に関する承認申請書)  
【16】自己評価書(2回目)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［297KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
※ダウンロードした評価様式にご記入のうえ、平成30年4月27日（金）〔＊複数年度研究については平成31年4月26日（金）〕までに下記メールアドレスまでご送信ください。
m28hyoka★keirin-autorace.or.jp　（★を「@」に変えて、送信先としてください。）
2015（平成27）年度
振興事業
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［18KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2015（平成27）年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2015（平成27）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
・「事務手続要領」に従い記入、提出してください。(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5) 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表  
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［12KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【4】所在地交通略図
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
所在地交通略図  
【5】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【6】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［29KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2015（平成27）年10月30日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2016（平成28）年4月30日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 2015（平成27）年9月30日時点で取得物件が有る場合は作成してください。
付録2．提出書類チェック表(補助事業の状況報告書)  
【7】補助金支払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［92KB］
(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付録2．提出書類チェック表(精算払申請書)  
付録2．提出書類チェック表(支払時証憑)  
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付録2．提出書類チェック表(分割払申請書)  
付録2．提出書類チェック表(支払時証憑)  
【8】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［138KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
委託調査費に関する支払時調査状況報告書  
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2015（平成27）年度補助事業・成果物一覧  
(別添3)2015（平成27）年度補助事業・印刷物配布先一覧  
(別紙2)2015（平成27）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
付録2．提出書類チェック表(完了報告書)  
付録2．提出書類チェック表(委託調査費に関する支払時状況報告書)  
【9】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【10】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［66KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容  
(別添2)事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別紙)完了時期・予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
付録2．提出書類チェック表(計画変更承認申請書)  
【11】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出てください。
【12】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
付録2．提出書類チェック表(取得物件の管理に関する誓約書)  
【13】取得物件の処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
添付書類 申請事由を証明する書類を添付してください。
付録2．提出書類チェック表(取得物件の処分に関する承認申請書)  
【14】自己評価書(2回目)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［31KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
※ダウンロードした評価様式にご記入のうえ、2017（平成19）年6月30日（金）までに下記メールアドレスまでご送信ください。（提出期間は３月～６月になります）
m27hyoka★keirin-autorace.or.jp　（★を「@」に変えて、送信先としてください。）
公設工業試験研究所等(機械設備拡充)
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［11KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2015（平成27）年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2015（平成27）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5) 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【4】所在地交通略図
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
所在地交通略図  
【5】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【6】補助事業の状況報告書
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提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2015（平成27）年10月30日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2016（平成28）年4月30日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 2015（平成27）年9月30日時点で取得物件がある場合は作成してください。
【7】補助金支払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［69KB］
(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別添)入札経過  
(別紙)経費明細書  
必要な添付書類  
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別添)入札経過  
(別紙)経費明細書  
必要な添付書類  
【8】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［113KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別添)契約一覧表  
(別紙3)取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
【9】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【10】計画変更承認申請書
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提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添1)事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用 ※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
変更の内容にかかわる書類 変更の内容にかかわる書類(理由書、見積書等)、その他本財団が提出を求めた書類を添付してください。
【11】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出てください。
必要な添付書類  
【12】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【13】取得物件の処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
添付書類 申請事由を証明する書類を添付してください。
【14】自己評価書(2回目)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［143KB］
提出書類 備考
自己評価書(2回目) ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
※ダウンロードした評価様式にご記入のうえ、2017（平成19）年4月28日（金）までに下記メールアドレスまでご送信ください。
m27hyoka★keirin-autorace.or.jp　（★を「@」に変えて、送信先としてください。）
公設工業試験研究所等(人材育成・共同研究)
【1】補助金交付申請書
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提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2015（平成27）年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2015（平成27）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5) 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【4】所在地交通略図
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
所在地交通略図  
【5】標識の送付依頼書
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【6】補助事業の状況報告書
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提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2015（平成27）年10月30日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2016（平成28）年4月30日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 2015（平成27）年9月30日時点で取得物件がある場合は作成してください。
【7】補助金支払申請書
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(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付録2．提出書類チェック表(精算払申請書)  
付録2．提出書類チェック表(支払時証憑)  
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付録2．提出書類チェック表(分割払申請書)  
付録2．提出書類チェック表(支払時証憑)  
【8】完了報告書
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別添1)契約一覧表  
(別紙3)取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
【9】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【10】計画変更承認申請書
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提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容  
(別添2)事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別紙)完了時期・予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
付録2．提出書類チェック表(計画変更承認申請書)  
【11】変更届
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提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出てください。
必要な添付書類  
【12】取得物件の管理に関する誓約書
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【13】取得物件の処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
添付書類 申請事由を証明する書類を添付してください。
【14】自己評価書(2回目)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［56KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
※人材育成用及び共同研究用がございます。（同一ファイルですが、シートが別になっております。）該当の評価様式にご記入のうえ、2017（平成19）年6月30日（金）までに下記メールアドレスまでご送信ください。（提出期間は３月～６月になります）
m27hyoka★keirin-autorace.or.jp　（★を「@」に変えて、送信先としてください。）
研究補助関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［11KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2015（平成27）年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2015（平成27）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5) 「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】補助金前金払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助金前金払申請書 内定通知と共にお渡しした事業経費明細を添付してください。
【4】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【5】所在地交通略図
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
所在地交通略図  
【6】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【7】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［31KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2015（平成27）年10月30日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2016（平成28）年4月28日)までに提出してください。（複数年研究は、2016（平成28）年3月31日現在の遂行状況を2016（平成28）年4月28日までに、2016（平成28）年9月30日現在の遂行状況を2016（平成28）年10月31日までに提出する必要があります）
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 2015（平成27）年9月30日時点で取得物件が有る場合は作成してください。
付録2．提出書類チェック表(補助事業の状況報告書)  
【8】継続研究(複数年)に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
2015（平成27）年度研究補助事業の継続研究（複数年）に関する承認申請書 複数年研究の継続実施（2年目）について、2015（平成27）年11月30日までに提出してください。
付録2．提出書類チェック表(継続研究（複数年）に関する承認申請書)  
【9】補助金精算申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［43KB］
提出書類 備考
補助金の精算申請書 事業完了後の補助金の精算申請
補助金精算経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
補助金精算経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付録2．提出書類チェック表(精算申請書)  
付録2．提出書類チェック表(支払時証憑)  
【10】補助金返還届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助金返還届 完了報告書提出以前に、補助金の残額を返還してください
【11】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［133KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別添1)契約一覧表  
(別添2)①2015（平成27）年度補助事業・成果物一覧  
(別添2)②2015（平成27）年度補助事業・印刷物配布先一覧  
(別紙2)2015（平成27）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
付録2．提出書類チェック表(完了報告書)  
付録2．提出書類チェック表(委託調査費に関する支払時状況報告書)  
【12】事業成果の公表について
(ダウンローデータなし)
提出書類 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【13】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［64KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容  
(別添2)事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別紙)完了時期・予算変更の対照表  
(別紙)予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
付録2．提出書類チェック表(計画変更承認申請書)  
【14】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［36KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出てください。
「補助金要望申請に係る了承証明書」（所属機関変更用）」 所属機関の変更の場合は、提出してください。（変更後の所属機関長の捺印が必要）
付録2．提出書類チェック表(変更届(名称・住所・代表者))  
【15】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
添付書類 申請事由を証明する書類を添付してください。
付録2.提出書類チェック表(取得物件の処分に関する承認申請書)  
【16】取得物件の処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
付録2.提出書類チェック表(取得物件の管理に関する誓約書)  
【17】自己評価書(2回目)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［41KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
※ダウンロードした評価様式にご記入のうえ、2017（平成19）年4月28日（金）〔＊複数年度研究については平成30年4月27日（金）〕までに下記メールアドレスまでご送信ください。
m27hyoka★keirin-autorace.or.jp（★を「@」に変えて、送信先としてください。）
2014（平成26）年度
振興事業
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［18KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2014（平成26）年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2014（平成26）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
・「事務手続要領」に従い記入、提出してください。(別紙)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、(4╱5)(5╱5)に記入していただきます。
(別添3)添付書類一覧表  
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［12KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【4】所在地交通略図
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
所在地交通略図  
【5】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【6】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［29KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2014（平成26）年10月31日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2015（平成27）年4月30日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 ・2014（平成26）年9月30日時点で取得物件が有る場合は作成してください。
付録2．提出書類チェック表(補助事業の状況報告書)  
【7】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［62KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
事前計画╱自己評価書(3╱5)計画変更用 ・変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別紙)完了時期・予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
付録2．提出書類チェック表(計画変更承認申請書)  
【8】事前計画╱自己評価書(4╱5)(5╱5)の作成
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) 事業完了後、速やかに事業を振り返り、自己評価と要因分析を実施してください。各事業者にてデータ保存している「事前計画╱自己評価書」の、(4╱5)(5╱5)へ「評価要領」に従い記入してください。
【9】補助金支払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［92KB］
(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付録2．提出書類チェック表(精算払申請書)  
付録2．提出書類チェック表(支払時証憑)  
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付録2．提出書類チェック表(分割払申請書)  
付録2．提出書類チェック表(支払時証憑)  
【10】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
【11】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［84KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
委託調査費に関する支払時調査状況報告書  
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2014（平成26）年度補助事業・成果物一覧  
(別添3)2014（平成26）年度補助事業・印刷物配布先一覧  
(別紙2)2014（平成26）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし。
・上記「【8】事前計画╱自己評価書(4╱5)(5╱5)の作成」で作成した事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3╱5)計画変更用」も併せて提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
付録2．提出書類チェック表(完了報告書)  
付録2．提出書類チェック表(委託調査費に関する支払時状況報告書)  
【12】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【13】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
付録2．提出書類チェック表(取得物件の管理に関する誓約書)  
【14】取得物件の処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［18KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
添付書類 申請事由を証明する書類を添付してください。
付録2．提出書類チェック表(取得物件の処分に関する承認申請書)  
公設工業試験研究所関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［11KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2014（平成26）年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2014（平成26）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、(4╱5)(5╱5)に記入していただきます。
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【4】所在地交通略図
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
所在地交通略図  
【5】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【6】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［32KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2014（平成26）年10月31日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2015（平成27）年4月30日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 ・2014（平成26）年9月30日時点で取得物件がある場合は作成してください。
【7】計画変更承認申請書
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提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
事前計画╱自己評価書(3╱5)計画変更用 ※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
変更の内容にかかわる書類 変更の内容にかかわる書類(理由書、見積書等)、その他本財団が提出を求めた書類を添付してください。
【8】事前計画╱自己評価書(4╱5)(5╱5)の作成
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) 事業完了後、速やかに事業を振り返り、自己評価と要因分析を実施してください。各事業者にてデータ保存している「事前計画╱自己評価書」の、(4╱5)(5╱5)へ「評価要領」に従い記入してください。
【9】補助金支払申請書
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(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別添)入札経過  
(別紙)経費明細書  
必要な添付書類  
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別添)入札経過  
(別紙)経費明細書  
必要な添付書類  
【10】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
必要な添付書類  
【11】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［60KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別添)契約一覧表  
(別紙3)取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし。
・上記「【8】事前計画╱自己評価書(4╱5)(5╱5)の作成」で作成した事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3╱5)計画変更用」も併せて提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
  ・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
【12】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【13】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【14】取得物件の処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
添付書類 申請事由を証明する書類を添付してください。
研究補助関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［11KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2014（平成26）年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2014（平成26）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、(4╱5)(5╱5)に記入していただきます。
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】補助金前金払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助金前金払申請書 内定通知と共にお渡しした事業経費明細を添付してください。
【4】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【5】所在地交通略図
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
所在地交通略図  
【6】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【7】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［31KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1╱2半期(提出期限2014（平成26）年10月31日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2╱2半期(提出期限2015（平成27）年4月30日)までに提出してください。（複数年研究は、2015（平成27）年3月31日現在の遂行状況を2015（平成27）年4月30日までに、2015（平成27）年9月30日現在の遂行状況を2015（平成27）年10月30日までに提出する必要があります）
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 ・2014（平成26）年9月30日時点で取得物件が有る場合は作成してください。
付録2．提出書類チェック表(補助事業の状況報告書)  
【8】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［61KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添)変更の理由  
(別添)変更の内容  
事前計画╱自己評価書(3╱5)計画変更用 ・変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別紙)完了時期・予算変更の対照表  
(別紙)予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
付録2．提出書類チェック表(計画変更承認申請書)  
【9】事前計画╱自己評価書(4╱5)(5╱5)の作成
(ダウンローデータなし)
提出書類 備考
事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) 事業完了後、速やかに事業を振り返り、自己評価と要因分析を実施してください。各事業者にてデータ保存している「事前計画╱自己評価書」の、(4╱5)(5╱5)へ「評価要領」に従い記入してください。
【10】補助金精算申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［43KB］
(1)精算申請書
提出書類 備考
補助金の精算申請書 事業完了後の補助金の精算申請
補助金精算経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
補助金精算経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付録2．提出書類チェック表(精算申請書)  
付録2．提出書類チェック表(支払時証憑)  
【11】補助金返還届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助金返還届 完了報告書提出以前に、補助金の残額を返還してください
【12】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［35KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
「研究補助概要（所属機関変更用）」 所属機関の変更の場合は、提出してください。（変更後の所属機関長の捺印が必要）
付録2．提出書類チェック表(変更届(名称・住所・代表者))  
【13】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［82KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2014（平成26）年度補助事業・成果物一覧  
(別添3)2014（平成26）年度補助事業・印刷物配布先一覧  
(別紙2)2014（平成26）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし。
・上記「【9】事前計画╱自己評価書(4╱5)(5╱5)の作成」で作成した事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3╱5)計画変更用」も併せて提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
付録2．提出書類チェック表(完了報告書)  
付録2．提出書類チェック表(委託調査費に関する支払時状況報告書)  
【14】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【15】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
付録2.提出書類チェック表(取得物件の管理に関する誓約書)  
【16】取得物件の処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
添付書類 申請事由を証明する書類を添付してください。
付録2.提出書類チェック表(取得物件の処分に関する承認申請書)  
2013（平成25）年度
振興事業
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［27KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2013（平成25）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2013（平成25）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを追記するときに必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別添3)添付書類一覧表  
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［12KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【4】所在地交通略図
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
所在地交通略図  
【5】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【6】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［29KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2013（平成25）年10月31日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2014（平成26）年4月30日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 ・2013（平成25）年9月30日時点で取得物件が有る場合は作成してください。
付録2．提出書類チェック表(補助事業の状況報告書)  
【7】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［59KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(計画変更用) 事前計画╱自己評価書(3╱5) ・変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを実施する時に必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別紙)完了時期・予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
付録2．提出書類チェック表(計画変更承認申請書)  
【8】自己評価書Ⅰの作成および提出
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
自己評価書Ⅰ 事業完了日から速やかに事業を振り返り、自己評価Ⅰと要因分析を実施してください。各事業者にてデータ保存している事前計画╱自己評価書に追記となります。「評価要領」に従い記入、提出してください。
【9】補助金支払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［92KB］
(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付録2．提出書類チェック表(精算払申請書)  
付録2．提出書類チェック表(支払時証憑)  
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付録2．提出書類チェック表(分割払申請書)  
付録2．提出書類チェック表(支払時証憑)  
【10】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
【11】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［85KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
委託調査費に関する支払時調査状況報告書  
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2013（平成25）年度補助事業・成果物一覧  
(別添3)2013（平成25）年度補助事業・印刷物配布先一覧  
(別紙2)2013（平成25）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし。
・上記「【8】自己評価書Ⅰの作成および提出」で作成、提出した事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)を(別紙4)として紙面で提出してください。
計画変更をしている場合は、保存している(計画変更用)事前計画╱自己評価書(3╱5)も併せて紙面で提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
付録2．提出書類チェック表(完了報告書)  
付録2．提出書類チェック表(委託調査費に関する支払時状況報告書)  
【12】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【13】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［17KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
付録2．提出書類チェック表(取得物件の管理に関する誓約書)  
【14】取得物件の処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［18KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
添付書類 申請事由を証明する書類を添付してください。
付録2．提出書類チェック表(取得物件の処分に関する承認申請書)  
公設工業試験研究所等関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［20KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2013（平成25）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2013（平成25）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを追記するときに必要となりますので紛失しないようご注意ください。
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【4】所在地交通略図
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
所在地交通略図  
【5】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【6】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［32KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2013（平成25）年10月31日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2014（平成26）年4月30日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 ・2013（平成25）年9月30日時点で取得物件がある場合は作成してください。
【7】計画変更承認申請書
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提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(計画変更用) 事前計画╱自己評価書(3╱5) ※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを実施する時に必要となりますので紛失しないようご注意ください。
変更の内容にかかわる書類 変更の内容にかかわる書類(理由書、見積書等)、その他本財団が提出を求めた書類を添付してください。
【8】自己評価Ⅰの作成および提出
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
自己評価Ⅰ 事業完了日から速やかに事業を振り返り、自己評価Ⅰと要因分析を実施してください。各事業者にてデータ保存している事前計画╱自己評価書に追記となります。「評価要領」に従い記入、提出してください。
【9】補助金支払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［69KB］
(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別添)入札経過  
(別紙)経費明細書  
必要な添付書類  
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別添)入札経過  
(別紙)経費明細書  
必要な添付書類  
【10】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
必要な添付書類  
【11】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［60KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別添)契約一覧表  
(別紙3)取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし。
・上記「【8】自己評価書Ⅰの作成および提出」で作成、提出した事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)を(別紙4)として紙面で提出してください。
計画変更をしている場合は、保存している(計画変更用)事前計画╱自己評価書(3╱5)も併せて紙面で提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
【12】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【13】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【14】取得物件の処分に関する承認申請書
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
添付書類 申請事由を証明する書類を添付してください。
研究補助関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［20KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2013（平成25）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2013（平成25）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを追記するときに必要となりますので紛失しないようご注意ください。
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】補助金前金払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助金前金払申請書 内定通知と共にお渡しした事業経費明細を添付してください。
【4】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【5】所在地交通略図
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
所在地交通略図  
【6】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【7】補助事業の状況報告書
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提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2013（平成25）年10月31日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2014（平成26）年4月30日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 ・2013（平成25）年9月30日時点で取得物件が有る場合は作成してください。
付録2．提出書類チェック表(補助事業の状況報告書)  
【8】計画変更承認申請書
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提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添)変更の理由  
(別添)変更の内容  
(計画変更用) 事前計画╱自己評価書(3╱5) ・変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを実施する時に必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別紙)完了時期・予算変更の対照表  
(別紙)予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
付録2．提出書類チェック表(計画変更承認申請書)  
【9】自己評価Ⅰの作成および提出
(ダウンローデータなし)
提出書類 備考
自己評価書Ⅰ 事業完了日から速やかに事業を振り返り、自己評価Ⅰと要因分析を実施してください。各事業者にてデータ保存している事前計画╱自己評価書に追記となります。「評価要領」に従い記入、提出してください。
【10】補助金精算申請書
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(1)精算申請書
提出書類 備考
補助金の精算申請書 事業完了後の補助金の精算申請
補助金精算経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
補助金精算経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付録2．提出書類チェック表(精算申請書)  
付録2．提出書類チェック表(支払時証憑)  
【11】補助金返還届
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提出書類 備考
補助金返還届 完了報告書提出以前に、補助金の残額を返還してください
【12】変更届
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提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
付録2．提出書類チェック表(変更届(名称・住所・代表者))  
【13】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［81KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2013（平成25）年度補助事業・成果物一覧  
(別添3)2013（平成25）年度補助事業・印刷物配布先一覧  
(別紙2)2013（平成25）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし。
・上記「【9】自己評価書Ⅰの作成および提出」で作成、提出した事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)を(別紙4)として紙面で提出してください。
計画変更をしている場合は、保存している(計画変更用)事前計画╱自己評価書(3╱5)も併せて紙面で提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
付録2．提出書類チェック表(完了報告書)  
付録2．提出書類チェック表(委託調査費に関する支払時状況報告書)  
【14】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【15】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
付録2.提出書類チェック表(取得物件の管理に関する誓約書)  
【16】取得物件の処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
添付書類 申請事由を証明する書類を添付してください。
付録2.提出書類チェック表(取得物件の処分に関する承認申請書)  
2012（平成24）年度
一般事業関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［80KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2012（平成24）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2012（平成24）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを追記するときに必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別添3)添付書類一覧表  
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【4】所在地交通略図
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［10KB］
提出書類 備考
所在地交通略図  
【5】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【6】補助事業の状況報告書
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提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2012（平成24）年10月31日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2013（平成25）年4月30日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 ・2012（平成24）年9月30日時点で取得物件が有る場合は作成してください。
付録2．提出書類チェック表(補助事業の状況報告書)  
【7】計画変更承認申請書
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提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(計画変更用) 事前計画╱自己評価書(3╱5) ・変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを実施する時に必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別紙)完了時期・予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
付録2．提出書類チェック表(計画変更承認申請書)  
【8】自己評価書Ⅰの作成および提出
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
自己評価書Ⅰ 様式は、各事業者にてデータ保存している事前計画╱自己評価書に追記し、提出してください。事業完了日から速やかに事業を振り返り、自己評価Ⅰと要因分析を実施し、完了日から2週間程度で提出してください。(「評価要領」に従い記入、提出してください。)
【9】補助金支払申請書
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(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付録2．提出書類チェック表(精算払申請書)  
付録2．提出書類チェック表(支払時証憑)  
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付録2．提出書類チェック表(分割払申請書)  
付録2．提出書類チェック表(支払時証憑)  
【10】変更届
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提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
【11】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［76KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
委託調査費に関する支払時調査状況報告書  
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2012（平成24）年度補助事業・成果物一覧  
(別添3)2012（平成24）年度補助事業・印刷物配布先一覧  
(別紙2)2012（平成24）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・「評価要領」に従い記入、提出してください。
・ダウンロードデータなし。
・事業完了後自己評価Ⅰを実施し、既に企画・評価課(旧部署名：補助事業評価室)へEメールで提出した、事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)を(別紙4)として紙面で提出してください。
計画変更をしている場合は、保存している(計画変更用)事前計画╱自己評価書(3╱5)も併せて紙面で提出してください。
付録2．提出書類チェック表(完了報告書)  
付録2．提出書類チェック表(委託調査費に関する支払時状況報告書)  
【12】補助事業概要の広報資料
(ダウンロードデータは、【11】完了報告書内にあります。)
提出書類 備考
補助事業概要の広報資料(完了報告書提出時) ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
【13】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【14】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［17KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
付録2．提出書類チェック表(取得物件の管理に関する誓約書)  
【15】取得物件の処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［18KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
添付書類 申請事由を証明する書類を添付してください。
付録2．提出書類チェック表(取得物件の処分に関する承認申請書)  
公設工業試験研究所等関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［73KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2012（平成24）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2012（平成24）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを追記するときに必要となりますので紛失しないようご注意ください。
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【4】所在地交通略図
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
所在地交通略図  
【5】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【6】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［32KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2012（平成24）年10月31日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2013（平成25）年4月30日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 ・2012（平成24）年9月30日時点で取得物件がある場合は作成してください。
【7】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［34KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(計画変更用) 事前計画╱自己評価書(3╱5) ※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを実施する時に必要となりますので紛失しないようご注意ください。
変更の内容にかかわる書類 変更の内容にかかわる書類(理由書、見積書等)、その他本財団が提出を求めた書類を添付してください。
【8】自己評価Ⅰの作成および提出
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
自己評価Ⅰ 様式は、各事業者にてデータ保存している事前計画╱自己評価書に追記し、提出してください。事業完了日から速やかに事業を振り返り、自己評価Ⅰと要因分析を実施し、完了日から2週間程度で提出してください。(「評価要領」に従い記入、提出してください。)
【9】補助金支払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［69KB］
(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別添)入札経過  
(別紙)経費明細書  
必要な添付書類  
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別添)入札経過  
(別紙)経費明細書  
必要な添付書類  
【10】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
必要な添付書類  
【11】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［51KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別添)契約一覧表  
(別紙3)取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・「評価要領」に従い記入、提出してください。
・ダウンロードデータなし。
・事業完了後自己評価Ⅰを実施し、既に企画・評価課(旧部署名：補助事業評価室)へEメールで提出し保存した、事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)を(別紙4)として紙面で提出してください。
計画変更をしている場合は、保存している(計画変更用)事前計画╱自己評価書(3╱5)も併せて紙面で提出してください。
【12】補助事業概要の広報資料
(ダウンロードデータは、【11】完了報告書内にあります。)
提出書類 備考
補助事業概要の広報資料(完了報告書提出時) ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
【13】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【14】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【15】取得物件の処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
添付書類 申請事由を証明する書類を添付してください。
研究補助関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［72KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2012（平成24）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2012（平成24）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・「事務手続要領」に従い記入、提出してください。
※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを追記するときに必要となりますので紛失しないようご注意ください。
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】補助金前金払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助金前金払申請書 内定通知と共にお渡しした事業経費明細を添付してください。
【4】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【5】所在地交通略図
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
所在地交通略図  
【6】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【7】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［31KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2012（平成24）年10月31日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2013（平成25）年4月30日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 ・2012（平成24）年9月30日時点で取得物件が有る場合は作成してください。
付録2．提出書類チェック表(補助事業の状況報告書)  
【8】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［43KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添)変更の理由  
(別添)変更の内容  
(計画変更用) 事前計画╱自己評価書(3╱5) ・変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを実施する時に必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別紙)完了時期・予算変更の対照表  
(別紙)予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
付録2．提出書類チェック表(計画変更承認申請書)  
【9】自己評価Ⅰの作成および提出
(ダウンローデータなし)
提出書類 備考
自己評価書Ⅰ 様式は、各事業者にてデータ保存している事前計画╱自己評価書に追記し、提出してください。事業完了日から速やかに事業を振り返り、自己評価Ⅰと要因分析を実施し、完了日から2週間程度で提出してください。(「評価要領」に従い記入、提出してください。)
【10】補助金精算申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［43KB］
(1)精算申請書
提出書類 備考
補助金の精算申請書 事業完了後の補助金の精算申請
補助金精算経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
補助金精算経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付録2．提出書類チェック表(精算申請書)  
付録2．提出書類チェック表(支払時証憑)  
【11】補助金返還届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助金返還届 完了報告書提出以前に、補助金の残額を返還してください
【12】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
付録2．提出書類チェック表(変更届(名称・住所・代表者))  
【13】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［72KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2012（平成24）年度補助事業・成果物一覧  
(別添3)2012（平成24）年度補助事業・印刷物配布先一覧  
(別紙2)2012（平成24）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件に関する報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・「評価要領」に従い記入、提出してください。
・ダウンロードデータなし。
・事業完了後自己評価Ⅰを実施し、既に企画・評価課(旧部署名：補助事業評価室)へEメールで提出し保存した、事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)を(別紙4)として紙面で提出してください。
計画変更をしている場合は、保存している(計画変更用)事前計画╱自己評価書(3╱5)も併せて紙面で提出してください。
付録2．提出書類チェック表(完了報告書)  
付録2．提出書類チェック表(委託調査費に関する支払時状況報告書)  
【14】補助事業概要の広報資料
(ダウンロードデータは、【13】完了報告書内にあります。)
提出書類 備考
補助事業概要の広報資料(完了報告書提出時) ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
【15】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【16】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
付録2.提出書類チェック表(取得物件の管理に関する誓約書)  
【17】取得物件の処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
添付書類 申請事由を証明する書類を添付してください。
付録2.提出書類チェック表(取得物件の処分に関する承認申請書)  
2011（平成23）年度
一般事業関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［249KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［256KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2011（平成23）年5月31日必着
(別添1)事業の計画  
(別添2)補助事業収支予算書  
(別添3)事前計画／自己評価書 「評価要領」に従い記入、提出してください。
(別添4)添付書類  
付3．申請書類確認票（補助金交付申請書）  
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［47KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【4】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［64KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［26KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期（提出期限2011（平成23）年10月31日）までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期（提出期限2012（平成24）年4月27日）までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)取得物件報告書  
付3.申請書類確認票（補助事業の状況報告書）  
【5】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［69KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［31KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(別紙)予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
付3.申請書類確認票（計画変更承認申請書）  
【6】補助金支払申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［128KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［90KB］
（１） 精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
補助金精算払経費明細書【用紙Ａ】 計画変更をしない場合
補助金精算払経費明細書【用紙Ｂ】 計画変更をした場合
証憑明細表（個人対象） 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表（業者対象） 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付3.申請書類確認票（精算払申請書）  
付3.申請書類確認票（支払時証憑）  
（２）分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
補助金分割払経費明細書【用紙Ａ】 計画変更をしない場合
補助金分割払経費明細書【用紙Ｂ】 計画変更をした場合
証憑明細表（個人対象） 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表（業者対象） 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付3.申請書類確認票（分割払申請書）  
付3.申請書類確認票（支払時証憑）  
【7】変更届
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［45KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［7KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
付3.申請書類確認票（変更届）  
【8】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物権に本財団が定める標識を表示してください。
【9】完了報告書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［108KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［70KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
委託調査費に関する支払時調査状況報告書  
(別添1)契約一覧表  
(別添2）成果物一覧表  
(別添3）印刷物配布先一覧表  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別紙4）事前計画／自己評価書 ・「評価要領」に従い記入提出してください。
・交付申請時提出の事前計画／自己評価書に追記して提出してください。
付3.申請書類確認票(完了報告書）  
付3.申請書類確認票(委託調査費に関する支払時状況報告書）  
【10】事業概要の広報資料
（ダウンロードデータは、【9】完了報告書内にあります。）
提出書類 備考
広報資料(事業概要の広報資料) ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
【11】事業成果の電子データでの提出
（ダウンロードデータなし）
提出書類 備考
事業成果の電子データの提出 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【12】管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［47KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
付3.申請書類確認票（管理に関する誓約書）  
【13】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［47KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)取得物件がある場合のみ提出
付3.申請書類確認票（処分に関する承認申請書）  
公設工業試験研究所等関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［289KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［251KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2011（平成23）年5月31日必着
(別添1)事業の計画  
(別添2)補助事業収支予算書  
(別添3）事前計画／自己評価書 「評価要領」に従い記入、提出してください。
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［5KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［47KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【4】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［64KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［26KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2011（平成23）年10月31日)までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2012（平成24）年4月27日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表 契約を締結した場合は契約一覧表を添付してください
(別紙2)補助事業取得物件報告書 2011（平成23）年9月30日時点で取得物件がある場合は作成してください
【5】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［60KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。 (計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
変更の内容にかかわる書類 変更の内容にかかわる書類（理由書、見積書等）、その他本財団が提出を求めた書類を添付すること
【6】補助金支払申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［100KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［62KB］
（１） 精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
（別添１）入札経過  
（別添２）経費明細書  
必要な添付書類  
（２）分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
（別添１）入札経過  
（別添２）経費明細書  
必要な添付書類  
【7】変更届
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［45KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［7KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
必要な添付書類  
【8】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［5KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物権に本財団が定める標識を表示してください。
【9】完了報告書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［89KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［51KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別紙4）事前計画／自己評価書 ･「評価要領」に従い記入、提出してください。
・交付申請時提出の事前計画／自己評価書に追記して提出してください。
【10】事業概要の広報資料
（ダウンロードデータは、【9】完了報告書内にあります。）
提出書類 備考
広報資料(事業概要の広報資料) ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出すること。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続き要領」で確認してください。
【11】管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［6KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【12】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［45KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［7KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)取得物件がある場合のみ提出
添付書類 申請事由を証明する書類を添付すること
研究補助関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［282KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［244KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2011（平成23）年5月31日必着
(別添1)事業の計画  
(別添2)補助事業収支予算書  
(別添3)事前計画／自己評価書 ｢評価要領｣に従い記入、提出してください。
付３．申請書類確認票（補助金交付申請書）  
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】補助金前金払申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助金前金払申請書 内定通知と共にお渡しした事業経費明細を添付してください。
【4】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［47KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【5】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［66KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［28KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期（提出期限2011（平成23）年10月31日）までに提出してください。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期（提出期限2012（平成24）年4月27日）までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)取得物件報告書  
付３．申請書類確認票（補助事業の状況報告書）  
【6】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［69KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［31KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。 (計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添)変更の理由  
(別添)変更の内容  
(別紙)予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
付３．申請書類確認票（計画変更承認申請書）  
【7】補助金精算申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［81KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［43KB］
（１） 精算申請書
提出書類 備考
補助金の精算申請書 事業完了後の補助金の精算申請
補助金精算経費明細書【用紙Ａ】 計画変更をしない場合
補助金精算経費明細書【用紙Ｂ】 計画変更をした場合
証憑明細表（個人対象） 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表（業者対象） 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
付３．申請書類確認票（精算申請書）  
付３．申請書類確認票（支払時証憑）  
【8】補助金返還届
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助金返還届 完了報告書提出以前に、補助金の残額を返還してください
【9】変更届
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
付３．申請書類確認票（変更届）  
【10】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団が定める標識を表示してください。
【11】完了報告書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［110KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［72KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別添１)契約一覧表  
(別添２）
 ①成果物一覧表
 ②印刷物配布先一覧表		  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別紙４）事前計画／自己評価書 ・｢評価要領｣に従い記入、提出してください。
・交付申請時提出の事前計画／自己評価書に追記して提出してください。
付３．申請書類確認票(完了報告書）  
【12】事業概要の広報資料
（ダウンロードデータは、【11】完了報告書内にあります。）
提出書類 備考
広報資料(事業概要の広報資料) ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続き要領」で確認してください。
【13】事業成果の電子データでの提出
（ダウンロードデータなし）
提出書類 備考
事業成果の電子データの提出 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【14】管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［47KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
申請書類確認票（管理に関する誓約書）  
【15】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)取得物件がある場合のみ提出
申請書類確認票（処分に関する承認申請書）  
2010（平成22）年度
一般事業関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［70KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［32KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2010（平成22）年5月31日必着
(別添1)事業の計画  
(別添2)補助事業収支予算書  
(別添3)事前計画／事後評価書 ・補助金交付要望書提出時に提出した事業計画について、内定した事業内容で見直しを行い、交付申請書提出時に再度提出すること。
付３．申請書類確認票（補助金交付申請書）  
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［5KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［6KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出ること。
【4】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［52KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［14KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期（提出期限2010（平成22）年10月29日）までに提出すること。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期（提出期限2011（平成23）年4月28日）までに提出すること。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
付３．申請書類確認票（補助事業の状況報告書）  
【5】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［61KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［23KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談すること。 (計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できない。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(別紙)予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
付３．申請書類確認票（計画変更承認申請書）  
【6】補助金支払申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［107KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［69KB］
（１） 精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払ってあること。)
補助金精算払経費明細書【用紙Ａ】 計画変更をしない場合
補助金精算払経費明細書【用紙Ｂ】 計画変更をした場合
証憑明細表（個人対象） 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
証憑明細表（業者対象） 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
付３．申請書類確認票（精算払申請書）  
付３．申請書類確認票（支払時証憑）  
（２）分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払ってあること。)
補助金分割払経費明細書【用紙Ａ】 計画変更をしない場合
補助金分割払経費明細書【用紙Ｂ】 計画変更をした場合
証憑明細表（個人対象） 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
証憑明細表（業者対象） 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
付３．申請書類確認票（分割払申請書）  
付３．申請書類確認票（支払時証憑）  
【7】変更届
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［42KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［4KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出る。
付３．申請書類確認票（変更届）  
【8】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［5KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物権に本財団が定める標識を表示すること。
【9】完了報告書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［92KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［54KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
委託調査費に関する支払時調査状況報告書  
(別添１)契約一覧表  
(別添２）成果物一覧表  
（別添３）印刷物配布先一覧表  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別紙４）事前計画／事後評価書 ・補助事業完了後、設定した目標の達成状況等について自己評価を行い、補助金交付申請書提出時に提出した「事前計画･事後評価書」の事後評価記入欄に記入の上、完了報告書提出時に合わせて提出すること。
・作成にあたっては、「事業形態ごとのガイド」を参照のこと。
付３．申請書類確認票(完了報告書）  
付３．申請書類確認票(委託調査費に関する支払時状況報告書）  
【10】事業概要の広報資料
（ダウンロードデータなし）
提出書類 備考
広報資料(事業概要の広報資料) ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とする。 ・完了報告書提出時に合わせて提出すること。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付すること。 ・提出する際の注意事項については「事務手続き要領」で確認すること。
【11】事業成果の電子データでの提出
（ダウンロードデータなし）
提出書類 備考
事業成果の電子データの提出 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とする。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出すること。
【12】管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［47KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
申請書類確認票（管理に関する誓約書）  
【13】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［45KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［7KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)取得物件がある場合のみ提出
申請書類確認票（処分に関する承認申請書）  
追跡評価書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［42KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［4KB］
提出書類 備考
追跡評価書 ･当該事業の成果が機械工業の振興、社会･経済に及ぼした効果等について補助金確定後、本財団が別途ご案内する時期に提出すること。 また、これ以外にも成果の波及効果等が見られた場合、その都度報告すること。
公設工業試験研究所等関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［76KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［38KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2010（平成22）年5月31日必着
(別添1)事業の計画  
(別添2)補助事業収支予算書  
(別添３）事前計画／事後評価書 ・補助金交付要望書提出時に提出した事業計画について、内定した事業内容で見直しを行い、交付申請書提出時に再度提出すること。
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［51KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［13KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［6KB］
提出書類 備考
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出ること。
【4】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［52KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［14KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2010（平成22）年10月29日)までに提出すること。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2011（平成23）年4月28日)までに提出すること。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表 契約を締結した場合は契約一覧表を添付すること
(別紙2)補助事業取得物件報告書 2010（平成22）年9月30日時点で取得物件がある場合は作成すること
【5】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［12KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談すること。 (計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できない。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
変更の内容にかかわる書類 変更の内容にかかわる書類（理由書、見積書等）、その他本財団が提出を求めた書類を添付すること
【6】補助金支払申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［94KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［56KB］
（１） 精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払ってあること。)
（別添１）入札経過  
（別添２）経費明細書  
必要な添付書類  
（２）分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払ってあること。)
（別添１）入札経過  
（別添２）経費明細書  
必要な添付書類  
【7】変更届
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［42KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［4KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出る。
付３．申請書類確認票（変更届）  
【8】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［5KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物権に本財団が定める標識を表示すること。
【9】完了報告書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［71KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［33KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
　　契約一覧表  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別紙４）事前計画／事後評価書 ･補助事業完了後、設定した目標の達成状況等について自己評価を行い、補助金交付申請書提出時に提出した「事前計画･事後評価書」の事後評価記入欄に記入の上、完了報告書提出時に合わせて提出すること。
・作成にあたっては、「事業形態ごとのガイド」を参照のこと。
【10】事業概要の広報資料
（ダウンロードデータなし）
提出書類 備考
広報資料(事業概要の広報資料) ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とする。
・完了報告書提出時に合わせて提出すること。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付すること。
・提出する際の注意事項については「事務手続き要領」で確認すること。
【11】管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［47KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
（注）取得物件がある場合のみ提出
【12】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［45KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［7KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)取得物件がある場合のみ提出
（別紙）処分を希望する物件の名称、形式及び数量 完了報告書（別紙3）取得物件報告書の様式を用いて記入する
添付書類 申請事由を証明する書類を添付すること
追跡評価書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［42KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［4KB］
提出書類 備考
追跡評価書 ･当該事業の成果が機械工業の振興、社会･経済に及ぼした効果等について補助金確定後、本財団が別途ご案内する時期に提出すること。また、これ以外にも成果の波及効果等が見られた場合、その都度報告すること。
2009（平成21）年度
一般事業関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［66KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［28KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2009（平成21）年5月29日必着
(別添1)事業の計画  
(別添2)補助事業収支予算書  
(別添3)添付書類  
事前計画書 ・補助金交付要望書提出時に提出した事業計画について、内定した事業内容で見直しを行い、交付申請書提出時に再度提出すること。
・作成にあたっては、「事前計画･事後評価書記載要領」を参照のこと。
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［42KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［4KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［6KB］
提出書類 備考
補助金の銀行振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出ること。
【4】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［47KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2009（平成21）年10月30日）までに提出すること。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期（提出期限2010（平成22）年4月30日）までに提出すること。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
【5】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［59KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［21KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談すること。 (計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できない。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(別紙)予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
【6】補助金支払申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［102KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［64KB］
6-ア 精算払い申請書
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払ってあること。)
補助金精払い明細書
・計画変更をしない場合
・計画変更をした場合		  
証票明細表 個人対象 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
業者対象 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
6-イ 分割払い申請書
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(第○回) 分割払いの申請をするまでの間の事業に係る当該費用について自己負担相当額以上を支払ってあること。
補助金分割払い(第○回)明細書  
証票明細 個人対象 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
業者対象 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
【7】変更届
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［42KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［4KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出る。
【8】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードWindows用［42KB］（ZIP）［42KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［4KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物権に本財団が定める標識を表示すること。
【9】完了報告書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［91KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［53KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
事後評価書 ・補助事業完了後、設定した目標の達成状況等について自己評価を行い、補助金交付申請書提出時に提出した「事前計画･事後評価書」の事後評価記入欄に記入の上、完了報告書提出時に合わせて提出すること。
・作成にあたっては、「事前計画・事後評価書記載要領」、「事業形態ごとのガイド」を参照のこと。
【10】事業成果の電子データでの提出
提出書類 備考
事業成果の電子データの提出 ・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出すること。
・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とする。
・提出する際の注意事項については「事務手続き要領」で確認すること。
【11】広報資料(事業概要の広報資料)
提出書類 備考
広報資料(事業概要の広報資料) ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とする。
・完了報告書提出時に合わせて提出すること。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付すること。
・ダウンロードできる書式はないので、「事務手続き要領」を参照して作成すること。
【12】管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［42KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［4KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出
【13】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［42KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［4KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)取得物件がある場合のみ提出
【14】追跡評価書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［41KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［3KB］
提出書類 備考
追跡評価書 ･当該事業の成果が機械工業の振興、社会･経済に及ぼした効果等について補助金確定後、本財団が別途ご案内する時期に提出すること。また、これ以外にも成果の波及効果等が見られた場合、その都度報告すること。
・作成にあたっては、「追跡評価書記載要領」を参照のこと。
公設工業試験研究所等関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［74KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［36KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2009（平成21）年5月29日必着
(別添1)事業の計画  
(別添2)補助事業収支予算書  
事前計画書 ・補助金交付要望書提出時に提出した事業計画について、内定した事業内容で見直しを行い、交付申請書提出時に再度提出すること。
・作成にあたっては「事前計画･事後評価書記載要領」を参照のこと。
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】振込依頼書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［6KB］
提出書類 備考
補助金の銀行振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出ること。
【4】補助事業の状況報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［49KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［11KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2009（平成21）年10月30日)までに提出すること。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2010（平成22）年4月30日)までに提出すること。
(別紙1)事業の実施状況  
(別紙2)必要な添付書類  
【5】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［45KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［7KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談すること。 (計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できない。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
必要な添付書類  
【6】補助金支払申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［66KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［28KB］
6-1補助金の精算払い申請
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
必要な証拠書類  
6-2補助金の分割払い申請(第 回)
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(第 回) 分割払いの申請をするまでの間の事業に係る自己負担相当額を支払ってあること。
(別紙)支払明細書(第  回)  
必要な証拠書類  
【7】変更届

補助事業により取得した物件には本会が定める標識を標示すること。

ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［42KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［4KB］
提出書類 備考
名称、住所、代表者変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出る。
必要な添付書類  
【8】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［42KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［4KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物権に本財団が定める標識を表示すること。
【9】完了報告書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［82KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［44KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
必要な添付書類  
事後評価書 ･補助事業完了後、設定した目標の達成状況等について自己評価を行い、補助金交付申請書提出時に提出した「事前計画･事後評価書」の事後評価記入欄に記入の上、完了報告書提出時に合わせて提出すること。
・作成にあたっては、「事前計画・事後評価書記載要領」（PDF）「事業形態ごとのガイド」（PDF）を参照のこと。
【10】広報資料（事業概要の広報資料）
提出書類 備考
広報資料(事業概要の広報資料) ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とする。
・完了報告書提出時に合わせて提出すること。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付すること。
・ダウンロードできる書式はないので、「事務手続き要領」を参照して作成すること。
【11】管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［42KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［4KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
（注）取得物件がある場合のみ提出
【12】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［42KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［4KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 （注）取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件名
必要な添付書類
【13】追跡評価書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［41KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［3KB］
提出書類 備考
追跡評価書 ･当該事業の成果が機械工業の振興、社会･経済に及ぼした効果等について補助金確定後、本財団が別途ご案内する時期に提出すること。また、これ以外にも成果の波及効果等が見られた場合、その都度報告すること。
・作成にあたっては、「追跡評価書記載要領」を参照のこと。
2008（平成20）年度
一般事業関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［72KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［31KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2008（平成20）年5月30日必着
(別添1)事業の計画  
(別添2)補助事業収支予算書  
(別添3)添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
【2】誓約書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［11KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】振込依頼届
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［11KB］
提出書類 備考
補助金の銀行振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出ること。
【4】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［7KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2008（平成20）年10月31日）までに提出すること。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期（提出期限2009（平成21）年4月30日）までに提出すること。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
【5】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(別紙)予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
【6】補助金支払申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［61KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［22KB］
6-ア 精算払い申請書
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払ってあること。)
補助金精払い明細書
・計画変更をしない場合
・計画変更をした場合		  
証票明細表 個人対象 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
業者対象 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
6-イ 分割払い申請書
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(第○回) 分割払いの申請をするまでの間の事業に係る当該費用について自己負担相当額以上を支払ってあること。
補助金分割払い(第○回)明細書  
証票明細 個人対象 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
業者対象 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
【7】変更届
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
【8】標識の送付依頼書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［5KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本会が定める標識を標示すること。
【9】完了報告書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［103KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［62KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
【10】事後評価書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［6KB］
提出書類 備考
事後評価書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付すること。
・作成にあたっては、「事後評価書 記載要領」、「事業形態毎のガイド」を参照のこと。
【11】事業概要(広報資料)
提出書類 備考
事業概要（広報資料） 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付すること。
・ダウンロードできる書式はないので、「事業概要作成に関する注意事項」を参照して作成すること。
【12】追跡評価結果の報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［6KB］
提出書類 備考
追跡評価書 補助金確定調査時及び確定後の監査時に提出する。
・作成にあたっては、「追跡評価書　記載要領」を参照のこと。
【13】管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［6KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
（注）取得物件がある場合のみ提出
【14】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 （注）取得物件がある場合のみ提出
公設工業試験研究所等関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード WindowsWindows用［72KB］ MacintoshMacintosh用［31KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2008（平成20）年5月30日必着
(別添1)事業の計画  
(別添2)補助事業収支予算書  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
【2】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード WindowsWindows用［50KB］ MacintoshMacintosh用［11KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の銀行振込による支払依頼書  
【3】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード WindowsWindows用［46KB］ MacintoshMacintosh用［7KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2008（平成20）年10月31日）、第2/2半期（提出期限2009（平成21）年4月30日）に提出する。
(別紙1)事業の実施状況  
(別紙2)必要な添付書類  
【4】補助事業の計画の変更に関する承認申請
ダウンロード WindowsWindows用［48KB］ MacintoshMacintosh用［9KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
必要な添付書類  
【5】補助金の支払い申請
ダウンロード WindowsWindows用［61KB］ MacintoshMacintosh用［22KB］
5-1補助金の精算払い申請
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
必要な証拠書類  
5-2補助金の分割払い申請(第 回)
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(第 回) 分割払いの申請をするまでの間の事業に係る自己負担相当額を支払ってあること。
(別紙)支払明細書(第  回)  
必要な証拠書類  
【6】法人(名称、住所、代表者)の変更届け
ダウンロード WindowsWindows用［43KB］ MacintoshMacintosh用［5KB］
提出書類 備考
名称、住所、代表者変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【7】標識の送付依頼書

補助事業により取得した物件には本会が定める標識を標示すること。

ダウンロード WindowsWindows用［103KB］ MacintoshMacintosh用［62KB］
【8】補助事業の完了報告
ダウンロード WindowsWindows用［103KB］ MacintoshMacintosh用［62KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
必要な添付書類  
事業概要（広報資料） 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付すること。
・ダウンロードできる書式はないので、「事業概要作成に関する注意事項」を参照して作成すること。
事後評価書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付すること。
・作成にあたっては、「事後評価書 記載要領」、「事業形態毎のガイド」を参照のこと。
【9】追跡評価結果の報告
ダウンロード WindowsWindows用［54KB］ MacintoshMacintosh用［14KB］
提出書類 備考
補助事業 追跡評価書 補助金確定調査時及び確定後の監査時に提出する。
・作成にあたっては、「追跡評価書 記載要領」を参照のこと。
【10】補助事業取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード WindowsWindows用［43KB］ MacintoshMacintosh用［6KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
（注）取得物件がある場合のみ提出
【11】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード WindowsWindows用［48KB］ MacintoshMacintosh用［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 （注）取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件名
必要な添付書類
2007（平成19）年度
一般事業関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード WindowsWindows用［72KB］ MacintoshMacintosh用［31KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2007（平成19）年5月31日必着
(別添1)事業の計画  
(別添2)補助事業収支予算書  
(別添3)添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
【2】誓約書
ダウンロード WindowsWindows用［50KB］ MacintoshMacintosh用［11KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
【3】振込依頼届
ダウンロード WindowsWindows用［50KB］ MacintoshMacintosh用［11KB］
提出書類 備考
補助金の銀行振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出ること。
【4】補助事業の状況報告書
ダウンロード WindowsWindows用［46KB］ MacintoshMacintosh用［7KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2007（平成19）年10月31日）までに提出すること。計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期（提出期限2008（平成20）年4月30日）までに提出すること。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
【5】計画変更承認申請書
ダウンロード WindowsWindows用［48KB］ MacintoshMacintosh用［9KB］
提出書類 備考
補助事業の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(別紙)予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
【6】補助金支払申請書
ダウンロード WindowsWindows用［61KB］ MacintoshMacintosh用［22KB］
6-ア 精算払い申請書
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払ってあること。)
補助金精払い明細書
・計画変更をしない場合
・計画変更をした場合		  
証票明細表 個人対象 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
業者対象 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
6-イ 分割払い申請書
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(第○回) 分割払いの申請をするまでの間の事業に係る当該費用について自己負担相当額以上を支払ってあること。
補助金分割払い(第○回)明細書  
証票明細 個人対象 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
業者対象 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
【7】変更届
ダウンロード WindowsWindows用［43KB］ MacintoshMacintosh用［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
【8】標識の送付依頼書
ダウンロード WindowsWindows用［43KB］ MacintoshMacintosh用［5KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本会が定める標識を標示すること。
【9】完了報告書
ダウンロード WindowsWindows用［103KB］ MacintoshMacintosh用［62KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
【10】事後評価書
ダウンロード WindowsWindows用［43KB］ MacintoshMacintosh用［6KB］
提出書類 備考
事後評価書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付すること。
・作成にあたっては、「事後評価書 記載要領」、「事業形態毎のガイド」を参照のこと。
【11】事業概要(広報資料)
提出書類 備考
事業概要 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付すること。
・ダウンロードできる書式はないので、「事業概要作成に関する注意事項」を参照して作成すること。
【12】追跡評価結果の報告
ダウンロード WindowsWindows用［43KB］ MacintoshMacintosh用［6KB］
提出書類 備考
追跡評価書 補助金確定調査時及び確定後の監査時に提出する。
・作成にあたっては、「追跡評価書　記載要領」を参照のこと。
【13】管理に関する誓約書
ダウンロード WindowsWindows用［43KB］ MacintoshMacintosh用［6KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
（注）取得物件がある場合のみ提出
【14】処分に関する承認申請書
ダウンロード WindowsWindows用［48KB］ MacintoshMacintosh用［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 （注）取得物件がある場合のみ提出
公設工業試験研究所等関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード WindowsWindows用［72KB］ MacintoshMacintosh用［31KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2007（平成19）年5月31日必着
(別添1)事業の計画  
(別添2)補助事業収支予算書  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
【2】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード WindowsWindows用［50KB］ MacintoshMacintosh用［11KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の銀行振込による支払依頼書  
【3】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード WindowsWindows用［46KB］ MacintoshMacintosh用［7KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2007（平成19）年10月31日）、第2/2半期（提出期限2008（平成20）年4月30日）に提出する。
(別紙1)事業の実施状況  
(別紙2)必要な添付書類  
【4】補助事業の計画の変更に関する承認申請
ダウンロード WindowsWindows用［48KB］ MacintoshMacintosh用［9KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
必要な添付書類  
【5】補助金の支払い申請
ダウンロード WindowsWindows用［61KB］ MacintoshMacintosh用［22KB］
5-1補助金の精算払い申請
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
必要な証拠書類  
5-2補助金の分割払い申請(第 回)
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(第 回) 分割払いの申請をするまでの間の事業に係る自己負担相当額を支払ってあること。
(別紙)支払明細書(第  回)  
必要な証拠書類  
【6】法人(名称、住所、代表者)の変更届け
ダウンロード WindowsWindows用［43KB］ MacintoshMacintosh用［5KB］
提出書類 備考
名称、住所、代表者変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【7】標識の送付依頼書

補助事業により取得した物件には本会が定める標識を標示すること。

ダウンロード WindowsWindows用［103KB］ MacintoshMacintosh用［62KB］
【8】補助事業の完了報告
ダウンロード WindowsWindows用［103KB］ MacintoshMacintosh用［62KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
必要な添付書類  
事後評価書 書面のほか、電子データで併せて提出する。
・作成にあたっては、「事後評価書 記載要領」、「事業形態毎のガイド」を参照のこと。
事業概要 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付すること。
・作成にあたっては、「事後評価書 記載要領」、「事業形態毎のガイド」を参照のこと。
【9】追跡評価結果の報告
ダウンロード WindowsWindows用［54KB］ MacintoshMacintosh用［14KB］
提出書類 備考
補助事業 追跡評価書 補助金確定調査時及び確定後の監査時に提出する。
・作成にあたっては、「追跡評価書 記載要領」を参照のこと。
【10】補助事業取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード WindowsWindows用［43KB］ MacintoshMacintosh用［6KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
（注）取得物件がある場合のみ提出
【11】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード WindowsWindows用［48KB］ MacintoshMacintosh用［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 （注）取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件名
必要な添付書類

公益

2025年度
施設の建築･補修
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［31KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2025年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要（工事予定表） 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)提出書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書提出期日延期申請書 提出期限 2025年5月30日必着
正当な理由で補助金交付誓約書を期限までに提出できない場合に提出してください。(必ず事前に本財団担当者に連絡し、対応を相談してください。)
(別紙)理由 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［58KB］
提出書類 備考
請負業者決定に関する報告書 　
(別添1)入札の参加業者名及び選定理由 　
(別添2)入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添3)提出書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［16KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2025年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2026年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［31KB］
精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別表)支払明細書 　
(別添1)提出書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［156KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕
(別添1)提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
面積対比表 面積変更がある場合に提出してください。
(別表)変更に係わる事業の収支予算書
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所及び変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
提出書類一覧表
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
(準備中)
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
事業費
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2025年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
反社会的勢力でないことの誓約書 　
(別添3)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［18KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2025年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2026年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［127KB］
(ア)精算払申請書
提出書類 備考
精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
旅費支給一覧表 　
(別添2)提出書類一覧表 　
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
分割払申請書 分割払いは原則として2回までとします。
分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
旅費支給一覧表
(別添2)提出書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［119KB］
提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕
(別添1)提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［65KB］
提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
(準備中)
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
検診車・機器載せ替え
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2025年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
反社会的勢力でないことの誓約書 　
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 　
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
2.入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
精算払申請書 自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)支払明細書 　
(別添1)提出書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［109KB］
提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕
(別添1)提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限　「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［62KB］
提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
(準備中)
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
診療車等
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2025年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
反社会的勢力でないことの誓約書 　
(別添3)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［34KB］
提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 　
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
2.入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［44KB］
提出書類 備考
精算払申請書 自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)支払明細書 　
(別添1)提出書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［110KB］
提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕
(別添)提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限　「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［62KB］
提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
(準備中)
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
就労支援車両・機器
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2025年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
反社会的勢力でないことの誓約書 　
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［44KB］
提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 　
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
2.入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
精算払申請書 自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)支払明細書 　
(別添1)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕
(別添1)提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限　「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
(準備中)
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
福祉車両
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2025年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
反社会的勢力でないことの誓約書 　
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 　
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
2.入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
精算払申請書 自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別表)支払明細書 　
検収書 原本は補助事業者で保管し、コピーを提出してください。
(別添1)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕
(別添1)提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更内容 　
(別紙)事業の実施状況 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
(準備中)
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
新世紀未来創造プロジェクト
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2025年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
反社会的勢力でないことの誓約書 学校は必要ありません。
(別添3)添付（提出）書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2025年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2026年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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提出書類 備考
補助金の精算申請書 　
(別表)補助金精算経費明細書 　
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
旅費支給一覧表
(別添2)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
精算払申請書 全て支払い終え、証拠書類を揃えてから提出してください。
(別紙)補助金精算払経費明細書 　
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
旅費支給一覧表
(別添2)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕
(別添1)提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談して下さい。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②）計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
(準備中)
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
復興支援
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 　提出期限　2025年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
反社会的勢力でないことの誓約書 　
(別添3)添付（提出）書類一覧表 　
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2025年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2026年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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提出書類 備考
精算払申請書 全て支払い終え、証拠書類を揃えてから提出してください。
(別紙)補助金精算払経費明細書 　
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
ガソリン代使用記録
(別添2)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕
(別添1)提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
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提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
(準備中)
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
研究補助
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2025年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
反社会的勢力でないことの誓約書 　
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2025年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2026年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況
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提出書類 備考
補助金の精算申請書
(別紙)研究補助収支報告書 　
研究補助収支簿 　
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提出物 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書
(別紙2)収支決算報告書
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
補助金要望申請に係る了承申請書
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
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提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
(準備中)
提出書類 備考
自己評価書(2回目) ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
2024年度
施設の建築･補修
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2024年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要（工事予定表） 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金交付誓約書提出期日 提出期限 2024年5月31日必着
延期申請書 正当な理由で補助金交付誓約書を期限までに提出できない場合に提出してください。(必ず事前に本財団担当者に連絡し、対応を相談してください。)
(別紙)理由 　
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
請負業者決定に関する報告書 　
(別添1)入札の参加業者名及び選定理由 　
(別添2)入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2024年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2025年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別表)支払明細書 　
(別添1)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［57KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
面積対比表 面積変更がある場合に提出してください。
(別表)変更に係わる事業の収支予算書
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所及び変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
添付書類一覧表
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
事業費関係
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2024年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2024年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2025年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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(ア)精算払申請書
提出書類 備考
精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
旅費支給一覧表 　
(別添2)提出書類一覧表 　
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
分割払申請書 分割払いは原則として2回までとします。
分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
旅費支給一覧表
(別添2)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)成果物一覧 　
(別添2)成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)提出書類一覧表 　
(準備中)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
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提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
検診車・機器関係
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2024年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［10KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 　
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
2.入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
精算払申請書 自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)支払明細書 　
(別添1)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限　「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
診療車等
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2024年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 　
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
2.入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
精算払申請書 自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)支払明細書 　
(別添1)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添)）提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限　「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
福祉車両関係
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2024年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 就労支援車両、検診車・機器のみ（福祉車両は不要です）
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 　
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
2.入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
精算払申請書 自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別表)支払明細書 　
検収書 原本は補助事業者で保管し、コピーを提出してください。
(別添1)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更内容 　
(別紙)事業の実施状況 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
ダウンロードダウンロードはこちら［1.00MB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
新世紀未来創造プロジェクト
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2024年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付（提出）書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2024年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2025年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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提出書類 備考
補助金の精算申請書 　
(別表)補助金精算経費明細書 　
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
旅費支給一覧表
(別添2)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
精算払申請書 全て支払い終え、証拠書類を揃えてから提出してください。
(別紙)補助金精算払経費明細書 　
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
旅費支給一覧表
(別添2)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)成果物一覧 　
(別添2)成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談して下さい。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②）計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
復興支援事業
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 　提出期限　2024年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付（提出）書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2024年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2025年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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提出書類 備考
精算払申請書 全て支払い終え、証拠書類を揃えてから提出してください。
(別紙)補助金精算払経費明細書 　
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
ガソリン代使用記録
(別添2)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)成果物一覧 　
(別添2)成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［64KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
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提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
研究補助
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［19KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2024年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［18KB］
提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2024年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2025年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況
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提出書類 備考
補助金の精算申請書
(別紙)研究補助収支報告書 　
研究補助収支簿 　
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提出物 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書
(別紙2)収支決算報告書
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
補助金要望申請に係る了承申請書
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
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提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書(2回目) ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
緊急的な対応を必要とする事業への支援（能登半島地震被災地支援）
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［17KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 　提出期限　2024年7月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付（提出）書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［11KB］
提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助金の精算申請書 　
(別表)補助金精算経費明細書 　
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
ガソリン代使用記録
(別添2)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)成果物一覧 　
(別添2)成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
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提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
(準備中)
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
緊急的な対応を必要とする事業への支援（秋田県・山形県の水害支援）
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 　提出期限　2024年10月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付（提出）書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助金の精算申請書 　
(別表)補助金精算経費明細書 　
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
ガソリン代使用記録
(別添2)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)成果物一覧 　
(別添2)成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
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提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
(準備中)
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
2023年度
施設の建築･補修
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2023年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要（工事予定表） 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金交付誓約書提出期日 提出期限 2023年5月31日必着
延期申請書 正当な理由で補助金交付誓約書を期限までに提出できない場合に提出してください。(必ず事前に本財団担当者に連絡し、対応を相談してください。)
(別紙)理由 　
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
請負業者決定に関する報告書 　
(別添1)入札の参加業者名及び選定理由 　
(別添2)入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2023年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2024年4月28日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別表)支払明細書 　
(別添1)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
面積対比表 面積変更がある場合に提出してください。
(別表)変更に係わる事業の収支予算書
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所及び変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
添付書類一覧表
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
事業費関係
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2023年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［18KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2023年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2024年4月28日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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(ア)精算払申請書
提出書類 備考
精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
ガソリン代使用記録 　
(別添2)提出書類一覧表 　
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
分割払申請書 分割払いは原則として2回までとします。
分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
ガソリン代使用記録
(別添2)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)成果物一覧 　
(別添2)成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)提出書類一覧表 　
(準備中)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
検診車･機器関係
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［22KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2023年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［10KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［50KB］
提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 　
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
2.入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［38KB］
提出書類 備考
精算払申請書 自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)支払明細書 　
(別添1)提出書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［119KB］
提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限　「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［75KB］
提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［803KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
福祉車両・就労支援車両関係
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［17KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2023年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 就労支援車両、検診車・機器のみ（福祉車両は不要です）
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 　
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
2.入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［45KB］
提出書類 備考
精算払申請書 自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別表)支払明細書 　
検収書 原本は補助事業者で保管し、コピーを提出してください。
(別添1)提出書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［118KB］
提出書類 備考
完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［75KB］
提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更内容 　
(別紙)事業の実施状況 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
新世紀未来創造プロジェクト
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2023年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付（提出）書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［10KB］
提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2023年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2024年4月28日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［49KB］
提出書類 備考
補助金の精算申請書 　
(別表)補助金精算経費明細書 　
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
ガソリン代使用記録
(別添2)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
精算払申請書 全て支払い終え、証拠書類を揃えてから提出してください。
(別紙)補助金精算払経費明細書 　
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
ガソリン代使用記録
(別添2)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)成果物一覧 　
(別添2)成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談して下さい。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②）計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
復興支援事業・非常災害等の支援
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 　
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付（提出）書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2023年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2024年4月28日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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提出書類 備考
補助金の精算申請書 　
(別表)補助金精算経費明細書 　
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
ガソリン代使用記録
(別添2)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
精算払申請書 全て支払い終え、証拠書類を揃えてから提出してください。
(別紙)補助金精算払経費明細書 　
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
ガソリン代使用記録
(別添2)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)成果物一覧 　
(別添2)成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［64KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
研究補助
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［19KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2023年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［27KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2023年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2024年4月28日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況
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提出書類 備考
補助金の精算申請書
(別紙)研究補助収支報告書 　
研究補助収支簿 　
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提出物 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書
(別紙2)収支決算報告書
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1) 変更の理由・ 変更の内容
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表
(別表)変更に係わる事業の収支予算書
(別添2) 事前計画╱自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
補助金要望申請に係る了承申請書
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
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提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書(2回目) ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
2022年度
施設の建築･補修
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2022年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要（工事予定表） 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金交付誓約書提出期日 提出期限 2022年5月31日必着
延期申請書 正当な理由で補助金交付誓約書を期限までに提出できない場合に提出してください。(必ず事前に本財団担当者に連絡し、対応を相談してください。)
(別紙)理由 　
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［55KB］
提出書類 備考
請負業者決定に関する報告書 　
(別添1)入札の参加業者名及び選定理由 　
(別添2)入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2022年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2023年4月28日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別表)支払明細書 　
(別添1)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
面積対比表 面積変更がある場合に提出してください。
(別表)変更に係わる事業の収支予算書
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所及び変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
添付書類一覧表
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
事業費関係
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［18KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2022年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［18KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2022年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2023年4月28日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［102KB］
(ア)精算払申請書
提出書類 備考
精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
ガソリン代使用記録 　
(別添2)提出書類一覧表 　
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
分割払申請書 分割払いは原則として2回までとします。
分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
ガソリン代使用記録
(別添2)提出書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［144KB］
提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)成果物一覧 　
(別添2)成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)提出書類一覧表 　
(準備中)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［213KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
検診車･機器関係
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［17KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2022年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［10KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［31KB］
提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 　
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
2.入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
精算払申請書 自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)支払明細書 　
(別添1)提出書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［109KB］
提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添)）提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限　「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［61KB］
提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［806KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
福祉車両関係
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2022年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
ダウンロード （ダウンロードデータなし）
提出書類 備考
標識の送付依頼書 検診車・機器のみ（福祉車両は不要です）
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 　
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
2.入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［41KB］
提出書類 備考
精算払申請書 自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別表)支払明細書 　
検収書 原本は補助事業者で保管し、コピーを提出してください。
(別添1)提出書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［114KB］
提出書類 備考
完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［62KB］
提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更内容 　
(別紙)事業の実施状況 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
新世紀未来創造プロジェクト
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［16KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2022年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付（提出）書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2022年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2023年4月28日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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提出書類 備考
補助金の精算申請書 　
(別表)補助金精算経費明細書 　
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
ガソリン代使用記録
(別添2)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
精算払申請書 全て支払い終え、証拠書類を揃えてから提出してください。
(別紙)補助金精算払経費明細書 　
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
ガソリン代使用記録
(別添2)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)成果物一覧 　
(別添2)成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談して下さい。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②）計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
復興支援事業
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2022年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付（提出）書類一覧表 　
ダウンロード (ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［18KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2022年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2023年4月28日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
ダウンロード (ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
補助金の精算申請書 　
(別表)補助金精算経費明細書 　
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
ガソリン代使用記録
(別添2)提出書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［60KB］
提出書類 備考
精算払申請書 全て支払い終え、証拠書類を揃えてから提出してください。
(別紙)補助金精算払経費明細書 　
証憑明細表
(別添1)契約一覧表 　
ガソリン代使用記録
(別添2)提出書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)成果物一覧 　
(別添2)成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)提出書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［64KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［217KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
研究補助
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2022年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［18KB］
提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［27KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2022年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2023年4月28日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［30KB］
提出書類 備考
補助金の精算申請書
(別紙)研究補助収支報告書 　
研究補助収支簿 　
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提出物 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書
(別紙2)収支決算報告書
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1) 変更の理由・ 変更の内容
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表
(別表)変更に係わる事業の収支予算書
(別添2) 事前計画╱自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
補助金要望申請に係る了承申請書
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［26KB］
提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［294KB］
提出書類 備考
自己評価書(2回目) ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
2021年度
2020年度
施設の建築･補修
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2020年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要（工事予定表） 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書提出期日 提出期限　2020年5月29日必着
延期申請書 正当な理由で補助金交付誓約書を期限までに提出できない場合に提出してください。(必ず事前に本財団担当者に連絡し、対応を相談してください。)
(別紙)理由 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［52KB］
提出書類 備考
請負業者決定に関する報告書 　
(別添1)入札の参加業者名及び選定理由 　
(別添2)入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2020年10月30日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2021年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別表)支払明細書 　
(別添1)証拠書類一覧表 　
初度調弁一覧表(新旧) 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
面積対比表 面積変更がある場合に提出してください。
(別表)変更に係わる事業の収支予算書
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所及び変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
添付書類一覧表
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
事業費関係
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［36KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2020年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［18KB］
提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2020年10月30日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2021年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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(ア)精算払申請書
提出書類 備考
精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
(別添1)契約一覧表 　
(別添2)証拠書類一覧表 　
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
分割払申請書 分割払いは原則として2回までとします。
分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
(別添1)契約一覧表 　
(別添2)証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)成果物一覧 　
(別添2)成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)添付書類一覧表 　
(準備中)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［62KB］
提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
ダウンロードダウンロードはこちら［237KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
検診車･機器関係
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2020年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［27KB］
提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 　
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
2.入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［22KB］
提出書類 備考
精算払申請書 自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)支払明細書 　
(別添1)証拠書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［105KB］
提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限　「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［59KB］
提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
福祉車両関係
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2020年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 　
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
2.入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
精算払申請書 自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)支払明細書 　
(別添1)証拠書類一覧表 　
検収書 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［59KB］
提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更内容 　
(別紙)事業の実施状況 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
ダウンロードダウンロードはこちら［704KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
新世紀未来創造プロジェクト
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2020年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2020年10月30日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2021年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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提出書類 備考
補助金の精算申請書 　
(別表)補助金精算経費明細書 　
証憑明細表（個人対象） 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表（業者対象） 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
(別添1)契約一覧表 　
(別添2)証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
精算払申請書 全て支払い終え、証拠書類を揃えてから提出してください。
(別紙)補助金精算払経費明細書 　
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
(別添1)契約一覧表 　
(別添2)証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)成果物一覧 　
(別添2)成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談して下さい。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②）計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
ダウンロードダウンロードはこちら［236KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
復興支援事業
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2020年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［10KB］
提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2020年10月30日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2021年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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提出書類 備考
補助金の精算申請書 　
(別表)補助金精算経費明細書 　
証憑明細表（個人対象） 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表（業者対象） 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
(別添1)契約一覧表 　
(別添2)証拠書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［47KB］
提出書類 備考
精算払申請書 全て支払い終え、証拠書類を揃えてから提出してください。
(別紙)補助金精算払経費明細書 　
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
(別添1)契約一覧表 　
(別添2)証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)成果物一覧 　
(別添2)成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
ダウンロードダウンロードはこちら［238KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
研究補助
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2020年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
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提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2020年10月30日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2021年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況
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提出書類 備考
補助金の精算申請書
(別紙)研究補助収支報告書 　
研究補助収支簿 　
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提出物 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書
(別紙2)収支決算報告書
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(準備中)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［73KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1) 変更の理由・ 変更の内容
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表
(別表)変更に係わる事業の収支予算書
(別添2) 事前計画╱自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
補助金要望申請に係る了承申請書
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
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提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書(2回目) ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
2019（平成31）年度
施設の建築･補修
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2019年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要（工事予定表） 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［10KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書提出期日 提出期限　2019年5月31日必着
延期申請書 正当な理由で補助金交付誓約書を期限までに提出できない場合に提出してください。(必ず事前に本財団担当者に連絡し、対応を相談してください。)
(別紙)理由 　
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提出書類 備考
請負業者決定に関する報告書 　
(別添1)入札の参加業者名及び選定理由 　
(別添2)入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2019年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2020年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別表)支払明細書 　
(別添1)証拠書類一覧表 　
初度調弁一覧表(新旧) 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
面積対比表 面積変更がある場合に提出してください。
(別表)変更に係わる事業の収支予算書
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所及び変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
添付書類一覧表
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
事業費関係
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2019年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2019年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2020年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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(ア)精算払申請書
提出書類 備考
精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
(別添1)契約一覧表 　
(別添2)証拠書類一覧表 　
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
分割払申請書 分割払いは原則として2回までとします。
分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
(別添1)契約一覧表 　
(別添2)証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)成果物一覧 　
(別添2)成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)添付書類一覧表 　
(準備中)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
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提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
検診車･機器関係
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2019年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［34KB］
提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 　
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
2.入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
精算払申請書 自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)支払明細書 　
(別添1)証拠書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［103KB］
提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限　「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
福祉車両関係
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2019年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 　
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
2.入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
精算払申請書 自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)支払明細書 　
(別添1)証拠書類一覧表 　
検収書 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更内容 　
(別紙)事業の実施状況 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
ダウンロードダウンロードはこちら［706KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
新世紀未来創造プロジェクト
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2019年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2019年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2020年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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提出書類 備考
補助金の精算申請書 　
(別表)補助金精算経費明細書 　
証憑明細表（個人対象） 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表（業者対象） 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
(別添1)契約一覧表 　
(別添2)証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
精算払申請書 全て支払い終え、証拠書類を揃えてから提出してください。
(別紙)補助金精算払経費明細書 　
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
(別添1)契約一覧表 　
(別添2)証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)成果物一覧 　
(別添2)成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談して下さい。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②）計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
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提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
復興支援事業
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2019年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2018年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2019年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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提出書類 備考
補助金の精算申請書 　
(別表)補助金精算経費明細書 　
証憑明細表（個人対象） 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表（業者対象） 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
(別添1)契約一覧表 　
(別添2)証拠書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［59KB］
提出書類 備考
精算払申請書 全て支払い終え、証拠書類を揃えてから提出してください。
(別紙)補助金精算払経費明細書 　
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
(別添1)契約一覧表 　
(別添2)証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)成果物一覧 　
(別添2)成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画/自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画/自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画/自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
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提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
研究補助
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［20KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限　2019年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［11KB］
提出書類 備考
補助金専用口座及び振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
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提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
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提出書類 備考
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2019年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2020年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況
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提出書類 備考
補助金の精算申請書
(別紙)研究補助収支報告書 　
研究補助収支簿 　
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提出物 備考
完了報告書 提出期限　事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書
(別紙2)収支決算報告書
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(準備中)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1) 変更の理由・ 変更の内容
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表
(別表)変更に係わる事業の収支予算書
(別添2) 事前計画╱自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
補助金要望申請に係る了承申請書
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
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提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
(準備中)
提出書類 備考
自己評価書(2回目) ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
2018（平成30）年度
施設の建築･補修
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限 2018（平成30）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要（工事予定表） 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
(別添3)添付書類一覧表 　
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助金交付誓約書提出期日 提出期限 2018（平成30）年5月31日必着
延期申請書 正当な理由で補助金交付誓約書を期限までに提出できない場合に提出してください。(必ず事前に本財団担当者に連絡し、対応を相談してください。)
(別紙)理由 　
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提出書類 備考
請負業者決定に関する報告書 　
(別添1)入札の参加業者名及び選定理由 　
(別添2)入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2018（平成30）年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2019（平成31）年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別表)支払明細書 　
(別添1)証拠書類一覧表 　
初度調弁一覧表(新旧) 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
（別添1）添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［57KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
面積対比表 面積変更がある場合に提出してください。
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2) 事前計画╱自己評価書(3╱5①②)計画変更用 変更箇所及び変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
事業費関係
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限 2018（平成30）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況報告書 第1/2半期(提出期限2018（平成30）年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2019（平成31）年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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(ア)精算払申請書
提出書類 備考
精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
(別添1)契約一覧表 　
(別添2)証拠書類一覧表 　
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
分割払申請書 分割払いは原則として2回までとします。
分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
(別添1)契約一覧表 　
(別添2)証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)成果物一覧 　
(別添2)成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)添付書類一覧表 　
(準備中)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1) 変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画╱自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
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提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
検診車･機器関係
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限 2018（平成30）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 　
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
2.入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
精算払申請書 自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)支払明細書 　
(別添1)証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況 　
(別添2） 事前計画╱自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
福祉車両関係
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補助金交付誓約書 提出期限 2018（平成30）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 　
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
2.入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
精算払申請書 自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)支払明細書 　
(別添1)証拠書類一覧表 　
検収書 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［65KB］
提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更内容 　
(別紙)事業の実施状況 　
(別添2) 事前計画╱自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［314KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
新世紀未来創造プロジェクト
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限 2018（平成30）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2018（平成30）年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2019（平成31）年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［53KB］
提出書類 備考
補助金の精算申請書 　
(別表)補助金精算経費明細書 　
証憑明細表（個人対象） 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表（業者対象） 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
(別添1)契約一覧表 　
(別添2)証拠書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［53KB］
提出書類 備考
精算払申請書 全て支払い終え、証拠書類を揃えてから提出してください。
(別紙)補助金精算払経費明細書 　
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
(別添1)契約一覧表 　
(別添2)証拠書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［146KB］
提出書類 備考
完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)成果物一覧 　
(別添2)成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談して下さい。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2)事前計画╱自己評価書(3/5①②）計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
復興支援事業
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限 2018（平成30）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②) ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2018（平成30）年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2019（平成31）年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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提出書類 備考
補助金の精算申請書 　
(別表)補助金精算経費明細書 　
証憑明細表（個人対象） 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表（業者対象） 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
(別添1)契約一覧表 　
(別添2)証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
精算払申請書 全て支払い終え、証拠書類を揃えてから提出してください。
(別紙)補助金精算払経費明細書 　
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
(別添1)契約一覧表 　
(別添2)証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)成果物一覧 　
(別添2)成果物・印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添3)添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・ 変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2) 事前計画╱自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
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提出書類 備考
取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
2017（平成29）年度
施設の建築･補修
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限 2017（平成19）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要（工事予定表） 　
(別添2)2017（平成19）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
所在地交通略図 　
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提出書類 備考
補助金交付誓約書提出期日 提出期限 2017（平成19）年5月31日必着
延期申請書 正当な理由で補助金交付誓約書を期限までに提出できない場合に提出してください。(必ず事前に本財団担当者に連絡し、対応を相談してください。)
(別紙)理由 　
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提出書類 備考
請負業者決定に関する報告書 　
(別添1)入札の参加業者名及び選定理由 　
(別添2)入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添3)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2017（平成19）年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限平成30年4月27日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況 　
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ア．精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別表)支払明細書 　
証拠書類一覧表 　
初度調弁一覧表(新旧) 　
イ．補助金の分割払申請(第1回)
提出書類 備考
補助金の分割払申請書(第1回) 分割払いは2回までとなります。出来高50%以上に達した時申請できる補助金の分割払いです(分割払いの申請をするまでの事業に係わる自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別表)支払明細書(第1回) 　
(別添1)証拠書類一覧表(第1回) 　
ウ．補助金の分割払申請(最終回)
提出書類 備考
補助金の分割払申請書(最終回) 事業完了後の補助金の残額全額支払い(自己負担金を全額支払済にしてください。)
(別表)支払明細書(最終回) 　
(別添1)証拠書類一覧表(最終回) 　
初度調弁一覧表(新旧) 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)2017（平成19）年度補助事業収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕　		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・内容 　
面積対比表 面積変更がある場合に提出してください。
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2) 事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用 変更箇所及び変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［395KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
事業費関係
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限 2017（平成19）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2017（平成19）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2017（平成19）年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限平成30年4月27日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況 　
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(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
契約一覧表 　
証拠書類一覧表 　
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書(第○回)　 分割払いは原則として2回までとします。
分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
契約一覧表 　
証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)2017（平成19）年度補助事業収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)2017（平成19）年度補助事業成果物一覧 　
(別添2)2017（平成19）年度補助事業印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕　		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表 　
(準備中)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1) 変更の理由 　
(別添1) 変更の内容 　
(別紙)1,2 事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2) 事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用　 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書　 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
検診車･機器関係
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限 2017（平成19）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2017（平成19）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 　
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
2.入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)添付書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助金の精算払申請書 自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)支払明細書 　
証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)2017（平成19）年度補助事業収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由 　
(別添1)変更の内容 　
(別紙) 事業の実施状況 　
(別添2） 事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用　 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
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提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
福祉車両関係
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［22KB］
提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限 2017（平成19）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2017（平成19）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書 　
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由 　
2.入札価格比較表 　
(別表)入札結果に基づく支払予定表 　
(別添2)添付書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［36KB］
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)支払明細書 　
証拠書類一覧表 　
検収書 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［101KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)2017（平成19）年度補助事業収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕　		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［58KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1) 変更の理由 　
(別添1) 変更の内容 　
(別紙)事業の実施状況 　
(別添2) 事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用　 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
ダウンロードダウンロードはこちら［316KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
新世紀未来創造プロジェクト
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限 2017（平成19）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2017（平成19）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［17KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2017（平成19）年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限平成30年4月27日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［45KB］
提出書類 備考
補助金の精算申請書 　
(別表)補助金精算経費明細書 　
証憑明細表（個人対象） 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表（業者対象） 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
契約一覧表 　
証拠書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［44KB］
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 全て支払い終え、証拠書類を揃えてから提出してください。
(別紙)補助金精算払経費明細書 　
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
契約一覧表 　
証拠書類一覧表 　
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)2017（平成19）年度補助事業収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)2017（平成19）年度補助事業成果物一覧 　
(別添2)2017（平成19）年度補助事業印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕　		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［60KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談して下さい。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1) 変更の理由 　
(別添1) 変更の内容 　
(別紙)1,2 事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2) 事前計画／自己評価書(3/5①②）計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
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提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
　 ※取得物件がある場合のみ提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［237KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
復興支援事業
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提出書類 備考
補助金交付誓約書 提出期限 2017（平成19）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要 　
(別添2)2017（平成19）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)　 ※交付誓約書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表 　
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［9KB］
提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付誓約書と併せて提出してください。
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2017（平成19）年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限平成30年4月27日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［45KB］
提出書類 備考
補助金の精算申請書 　
(別表)補助金精算経費明細書 　
証憑明細表（個人対象） 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表（業者対象） 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
契約一覧表 　
証拠書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［44KB］
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 全て支払い終え、証拠書類を揃えてから提出してください。
(別紙)補助金精算払経費明細書 　
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
契約一覧表 　
証拠書類一覧表 　
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［133KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書 　
(別紙2)2017（平成19）年度補助事業収支決算報告書 　
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
(別添1)2017（平成19）年度補助事業成果物一覧 　
(別添2)2017（平成19）年度補助事業印刷物配布先一覧 　
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)　　 ・交付誓約書提出時に作成した「事前計画／自己評価書(1/5)～(3/5①②)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画／自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕　		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表 　
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ　 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［60KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1) 変更の理由 　
(別添1) 変更の内容 　
(別紙)1,2 事業の実施状況・予算変更新旧対照表 　
(別表)変更に係わる事業の収支予算書 　
(別添2) 事前計画／自己評価書(3/5①②)計画変更用　 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
(名称、住所、代表者等)変更届 本財団へ届け出た事業者の名称、住所、代表者等を変更した場合は直ちに届け出てください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書　 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
※取得物件がある場合のみ提出してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［8KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 ※処分する取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら［240KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目）　 ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
2016（平成28）年度
施設の建築･補修関係
【1】補助金交付申請書
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提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2016（平成28）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要（工事予定表）  
(別添2)2016（平成28）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5) ※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表  
反社会的勢力でないことの誓約書  
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［68KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書提出期日
延期申請書		 提出期限 2016（平成28）年5月31日必着
正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出してください。(必ず事前に本財団担当者に連絡し、対応を相談してください。)
(別紙)理由  
【3】誓約書等
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提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発信年月日(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
所在地交通略図  
【4】請負業者決定に関する報告書
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提出書類 備考
請負業者決定に関する報告書  
(別添1)入札の参加業者名及び選定理由  
(別添2)入札価格比較表  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添3)添付書類一覧表  
【5】補助事業の状況報告書
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2016（平成28）年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2017（平成19）年4月28日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況  
【6】補助金支払申請書
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(ア)補助金の精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別表)支払明細書  
(別添1)証拠書類一覧表  
初度調弁一覧表(新旧)  
(イ)補助金の分割払申請(第1回)
提出書類 備考
補助金の分割払申請書(第1回) 分割払いは2回までとなります。出来高50%以上に達した時申請できる補助金の分割払いです(分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別表)支払明細書(第1回)  
(別添1)証拠書類一覧表(第1回)  
(ウ)補助金の分割払申請(最終回)
提出書類 備考
補助金の分割払申請書(最終回) 事業完了後の補助金の残額全額支払い(自己負担金を全額支払済にしてください。)
(別表)支払明細書(最終回)  
(別添1)証拠書類一覧表(最終回)  
初度調弁一覧表(新旧)  
【7】完了報告書
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)2016（平成28）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別表)初度調弁一覧表 ・5万円未満の物件がある場合に提出してください。
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)添付書類一覧表  
【8】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
【9】計画変更承認申請書
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・内容  
面積対比表 面積変更がある場合に提出してください。
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添2) 事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用 変更箇所及び変更理由を記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※ 計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表  
【10】変更届
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提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
【11】取得物件の管理に関する誓約書
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出してください。
【12】処分に関する承認申請書
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
【13】自己評価書(2回目)
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提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
・記入の際は、別冊「評価要領」と併せて【記入のしかた・記入例】及び「28年度２回目自己評価について」もご確認の上、ご記入ください。（【記入のしかた・記入例】がない種類の建築については、「28年度２回目自己評価について」をご確認ください。）
※更生保護施設用、自転車駐車場用、児童発達支援センター用、グループホーム用、作業所用、私立特別支援学校用がございます。該当の評価様式にご記入のうえ、平成30年２月９日（金）までに下記メールアドレスまでご送信ください。
p28hyoka★keirin-autorace.or.jp　（★を「@」に変えて、送信先としてください。）

※補修については２回目の自己評価は実施いたしません。
事業費関係
【1】補助金交付申請書
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提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2016（平成28）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2016（平成28）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5) ※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表  
反社会的勢力でないことの誓約書  
【2】誓約書等
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提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発信年月日(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【3】補助事業の状況報告書
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2016（平成28）年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2017（平成19）年4月28日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 2016（平成28）年9月30日時点で取得物件がある場合は作成してください。
【4】補助金支払申請書
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(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
証拠書類一覧表  
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書(第○回) 分割払いは原則として2回までとします。
  分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
証拠書類一覧表  
【5】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［146KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
委託調査費に関する支払時調査状況報告書  
(別紙2)2016（平成28）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2016（平成28）年度補助事業成果物一覧  
(別添3)2016（平成28）年度補助事業成果物・印刷物配布先一覧  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表  
【6】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
【7】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［69KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1) 変更の理由  
(別添1) 変更の内容  
(別紙)1,2 事業の実施状況・予算変更新旧対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添2) 事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
【8】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合は直ちに届け出てください。
【9】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出してください。
【10】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
【11】自己評価書(2回目)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［237KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
※ダウンロードした評価様式にご記入のうえ、平成30年6月29日（金）までに下記メールアドレスまでご送信ください。（提出期間は３月～６月になります）
p28hyoka★keirin-autorace.or.jp　（★を「@」に変えて、送信先としてください。）
検診車･機器関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［24KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2016（平成28）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2016（平成28）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5) ※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表  
反社会的勢力でないことの誓約書  
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［26KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発信年月日(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【3】購入業者決定に関する報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［18KB］
提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書  
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由
2.入札価格比較表		  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添2)添付書類一覧表  
【4】精算払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［21KB］
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)支払明細書  
(別添1)証拠書類一覧表  
【5】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［101KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)2016（平成28）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)添付書類一覧表  
【6】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
【7】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【8】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［79KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由  
(別添1)変更の内容  
(別紙)1,2 事業の実施状況・予算変更新旧対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添2） 事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表  
【9】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合は直ちに届け出てください。
【10】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
【11】自己評価書(2回目)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［1.5MB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
・記入の際は、別冊「評価要領」と併せて【記入のしかた・記入例】も確認の上、ご記入ください。
※機器については、医療機器用及び福祉機器用（授産機器用、特殊浴槽用）がございます。該当の評価様式にご記入のうえ、平成30年2月9日（金）までに下記メールアドレスまでご送信ください。
※検診車については、該当の評価様式にご記入のうえ、平成30年4月27日（金）までに下記メールアドレスまでご送信ください。
p28hyoka★keirin-autorace.or.jp　（★を「@」に変えて、送信先としてください。）
福祉車両関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［24KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2016（平成28）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2016（平成28）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5) ※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表  
反社会的勢力でないことの誓約書  
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［17KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発信年月日(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
【3】購入業者決定に関する報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［18KB］
提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書  
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由
2.入札価格比較表		  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添2)添付書類一覧表  
【4】精算払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［36KB］
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)支払明細書  
(別添1)証拠書類一覧表  
検収書  
【5】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［99KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)2016（平成28）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)添付書類一覧表  
【6】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)<
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
【7】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【8】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合は直ちに届け出てください。
【9】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
【10】自己評価書(2回目)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［840KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
・記入の際は、別冊「評価要領」と併せて【記入のしかた・記入例】も確認の上、ご記入ください。
※様式には、移送車１～４用と訪問入浴車用がございます。該当の評価様式にご記入のうえ、2017（平成19）年8月31日までに下記メールアドレスへご送信ください。
p28hyoka★keirin-autorace.or.jp（★を「＠」に変えて、送信先としてください。）
新世紀未来創造プロジェクト
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［24KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2016（平成28）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2016（平成28）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5) ※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表  
反社会的勢力でないことの誓約書  
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［26KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発信年月日(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【3】補助金の前金払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付決定後、誓約書と併せて直ちに提出してください。
【4】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［26KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2016（平成28）年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2017（平成19）年4月28日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 2016（平成28）年9月30日時点で取得物件がある場合は作成してください。
【5】補助金精算申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［37KB］
提出書類 備考
補助金の精算申請書  
(別表)補助金精算経費明細書  
証憑明細表（個人対象） 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表（業者対象） 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
証拠書類一覧表  
【6】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［134KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)2016（平成28）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2016（平成28）年度補助事業成果物一覧  
(別添3)2016（平成28）年度補助事業成果物・印刷物配布先一覧  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表  
【7】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
【8】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［69KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1) 変更の理由  
(別添1) 変更の内容  
(別紙)1,2 事業の実施状況・予算変更新旧対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添2) 事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※ 計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
【9】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合は直ちに届け出てください。
【10】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出してください。
【11】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
【12】自己評価書(2回目)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［235KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
※ダウンロードした評価様式にご記入のうえ、平成30年6月29日（金）までに下記メールアドレスまでご送信ください。（提出期間は３月～６月になります）
p28hyoka★keirin-autorace.or.jp　（★を「@」に変えて、送信先としてください。）
東日本大震災復興支援
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［33KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2016（平成28）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2016（平成28）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5) ※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表  
反社会的勢力でないことの誓約書  
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［26KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発信年月日(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【3】補助金の前金払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付決定後、誓約書と併せて直ちに提出してください。
【4】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［26KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2016（平成28）年10月31日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2017（平成19）年4月28日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 2016（平成28）年9月30日時点で取得物件がある場合は作成してください。
【5】補助金精算申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［72KB］
提出書類 備考
補助金の精算申請書  
(別表)補助金精算経費明細書  
証憑明細表（個人対象） 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表（業者対象） 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
証拠書類一覧表  
(別紙1)活動記録  
(別紙2)出勤簿ならびに作業日報  
【6】完了報告書
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)2016（平成28）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2016（平成28）年度補助事業成果物一覧  
(別添3)2016（平成28）年度補助事業成果物・印刷物配布先一覧  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に併せて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表  
【7】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に併せて提出してください。
【8】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［69KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談して下さい。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1) 変更の理由  
(別添1) 変更の内容  
(別紙)1,2 事業の実施状況・予算変更新旧対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添2) 事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※ 計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
【9】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合は直ちに届け出てください。
【10】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出してください。
【11】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
【12】自己評価書(2回目)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［236KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
※ダウンロードした評価様式にご記入のうえ、平成30年6月29日（金）までに下記メールアドレスまでご送信ください。（提出期間は３月～６月になります）
p28hyoka★keirin-autorace.or.jp　（★を「@」に変えて、送信先としてください。）
2015（平成27）年度
施設の建築･補修関係
【1】補助金交付申請書
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提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2015（平成27）年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要（工事予定表）  
(別添2)2015（平成27）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5) ※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、自己評価を実施するときに必要となります。
(別添3)添付書類一覧表  
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請書
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提出書類 備考
補助金交付申請書提出期日
延期申請書		 提出期限 2015（平成27）年5月29日必着
正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出してください。(必ず事前に本財団担当者に連絡し、対応を相談してください。)
(別紙)理由  
【3】誓約書等
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提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
所在地交通略図  
【4】請負業者決定に関する報告書
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提出書類 備考
請負業者決定に関する報告書  
(別添1)入札の参加業者名及び選定理由  
(別添2)入札価格比較表  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添3)添付書類一覧表  
【5】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［17KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2015（平成27）年10月30日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2016（平成28）年4月28日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況  
【6】補助金支払申請書
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(ア)補助金の精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別表)支払明細書  
(別添1)証拠書類一覧表  
初度調弁一覧表(新旧)  
(イ)補助金の分割払申請(第1回)
提出書類 備考
補助金の分割払申請書(第1回) 分割払いは2回までとなります。出来高50%以上に達した時申請できる補助金の分割払いです(分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別表)支払明細書(第1回)  
(別添1)証拠書類一覧表(第1回)  
(ウ)補助金の分割払申請(最終回)
提出書類 備考
補助金の分割払申請書(最終回) 事業完了後の補助金の残額全額支払い(自己負担金を全額支払済にしてください。)
(別表)支払明細書(最終回)  
(別添1)証拠書類一覧表(最終回)  
初度調弁一覧表(新旧)  
【7】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［154KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)2015（平成27）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別表)初度調弁一覧表 ・5万円未満の物件がある場合に提出してください。
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)添付書類一覧表  
【8】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【9】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［63KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・内容  
面積対比表 面積変更がある場合に提出してください。
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添2) 事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用 変更箇所及び変更理由を記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※ 計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表  
【10】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
【11】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出してください。
【12】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
【13】自己評価書(2回目)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［770KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
※グループホーム用、作業所用、自転車競技施設用、更生保護施設用、児童発達支援センター用、児童家庭支援センター用、障害者地域活動拠点施設（地域活動支援センター）用がございます。該当の評価様式にご記入のうえ、2017（平成19）年2月10日（金）までに下記メールアドレスまでご送信ください。
p27hyoka★keirin-autorace.or.jp（★を「@」に変えて、送信先としてください。）

※補修については２回目の自己評価は実施いたしません。
事業費関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［15KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2015（平成27）年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2015（平成27）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、(4/5)(5/5)に記入していただきます。
(別添3)添付書類一覧表  
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［34KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
所在地交通略図  
【3】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［28KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2015（平成27）年10月30日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2016（平成28）年4月28日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 2015（平成27）年9月30日時点で取得物件がある場合は作成してください。
【4】補助金支払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［70KB］
(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
証拠書類一覧表  
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書(第○回) 分割払いは原則として2回までとします。
  分割払いの申請をするまでの事業に係る自己負担金相当額以上を支払済にしてください。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
証拠書類一覧表  
【5】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［154KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
委託調査費に関する支払時調査状況報告書  
(別紙2)2015（平成27）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2015（平成27）年度補助事業成果物一覧  
(別添3)2015（平成27）年度補助事業成果物・印刷物配布先一覧  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表  
【6】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【7】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［74KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談して下さい。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1) 変更の理由  
(別添1) 変更の内容  
(別紙)1,2 事業の実施状況・予算変更新旧対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添2) 事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
【8】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
【9】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出してください。
【10】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
【11】自己評価書(2回目)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［30KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
※ダウンロードした評価様式にご記入のうえ、2017（平成19）年6月30日（金）までに下記メールアドレスまでご送信ください。（提出期間は３月～６月になります）
p27hyoka★keirin-autorace.or.jp　（★を「@」に変えて、送信先としてください。）
検診車･機器関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［15KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2015（平成27）年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2015（平成27）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、(4/5)(5/5)に記入していただきます。
(別添3)添付書類一覧表  
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［27KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【3】購入業者決定に関する報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［18KB］
提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書  
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由
2.入札価格比較表		  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添2)添付書類一覧表  
【4】精算払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［21KB］
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)支払明細書  
(別添1)証拠書類一覧表  
【5】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［101KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)2015（平成27）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)添付書類一覧表  
【6】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【7】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［83KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談して下さい。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由  
(別添1)変更の内容  
(別紙)1,2 事業の実施状況・予算変更新旧対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添2） 事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表  
【8】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
【9】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【10】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
【11】自己評価書(2回目)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［452KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
※機器については、医療機器用及び福祉機器用（介護機器用、授産機器用、特殊浴槽用）がございます。該当の評価様式にご記入のうえ、2017（平成19）年2月10日（金）までに下記メールアドレスまでご送信ください。
※検診車については、該当の評価様式にご記入のうえ、2017（平成19）年4月28日（金）までに下記メールアドレスまでご送信ください。
p27hyoka★keirin-autorace.or.jp　（★を「@」に変えて、送信先としてください。）
福祉車両関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［15KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2015（平成27）年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2015（平成27）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、(4/5)(5/5)に記入していただきます。
(別添3)添付書類一覧表  
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［18KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
【3】購入業者決定に関する報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［18KB］
提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書  
(別添1)1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由
2.入札価格比較表		  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添2)添付書類一覧表  
【4】精算払申請書
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提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金相当額以上を支払済にしてください。)
(別紙)支払明細書  
(別添1)証拠書類一覧表  
検収書  
【5】完了報告書
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)2015（平成27）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)添付書類一覧表  
【6】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【7】変更届
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提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
【8】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【9】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
【10】自己評価書(2回目)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［106KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
※移送車１～４用と訪問入浴車用がございます。該当の評価様式にご記入のうえ、2016（平成28）年8月31日までに下記メールアドレスまでご送信ください。
p27hyoka★keirin-autorace.or.jp　（★を「@」に変えて、送信先としてください。）
新世紀未来創造プロジェクト
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［15KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2015（平成27）年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2015（平成27）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、(4/5)(5/5)に記入していただきます。
(別添3)添付書類一覧表  
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［27KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【3】補助金の前金払申請書
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提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付決定後、誓約書と併せて直ちに提出してください。
【4】補助事業の状況報告書
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2015（平成27）年10月30日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2016（平成28）年4月28日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 2015（平成27）年9月30日時点で取得物件がある場合は作成してください。
【5】補助金精算申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［38KB］
提出書類 備考
補助金の精算申請書  
(別表)補助金精算経費明細書  
証憑明細表 個人対象 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表 業者対象 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
証拠書類一覧表  
【6】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［137KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)2015（平成27）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2015（平成27）年度補助事業成果物一覧  
(別添3)2015（平成27）年度補助事業成果物・印刷物配布先一覧  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表  
【7】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【8】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［74KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談して下さい。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1) 変更の理由  
(別添1) 変更の内容  
(別紙)1,2 事業の実施状況・予算変更新旧対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添2) 事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※ 計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
【9】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
【10】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出してください。
【11】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
【12】自己評価書(2回目)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［30KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
※ダウンロードした評価様式にご記入のうえ、2017（平成19）年6月30日（金）までに下記メールアドレスまでご送信ください。（提出期間は３月～６月になります）
p27hyoka★keirin-autorace.or.jp　（★を「@」に変えて、送信先としてください。）
東日本大震災復興支援
【1】補助金交付申請書
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提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2015（平成27）年5月29日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2015（平成27）年度補助事業収支予算書 ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、(4/5)(5/5)に記入していただきます。
(別添3)添付書類一覧表  
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［27KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届け出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【3】補助金の前金払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付決定後、誓約書と併せて直ちに提出してください。
【4】補助事業の状況報告書
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2015（平成27）年10月30日)、計画変更により事業延長した場合は、第2/2半期(提出期限2016（平成28）年4月28日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 2015（平成27）年9月30日時点で取得物件がある場合は作成してください。
【5】補助金精算申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［76KB］
提出書類 備考
補助金の精算申請書  
(別表)補助金精算経費明細書  
証憑明細表 個人対象 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表 業者対象 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
証拠書類一覧表  
(別紙1)活動記録  
(別紙2)出勤簿ならびに作業日報  
【6】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［137KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)2015（平成27）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2015（平成27）年度補助事業成果物一覧  
(別添3)2015（平成27）年度補助事業成果物・印刷物配布先一覧  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時に作成した「事前計画╱自己評価書(1/5)～(3/5)」と、1回目の自己評価結果を記載した「事前計画╱自己評価書(4/5)(5/5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用」も併せて提出してください。
・詳しくは「事務手続要領」及び別冊「評価要領」をご参照ください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表  
【7】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データがある場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【8】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［74KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談して下さい。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1) 変更の理由  
(別添1) 変更の内容  
(別紙)1,2 事業の実施状況・予算変更新旧対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添2) 事前計画╱自己評価書(3/5)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※ 計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
【9】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
【10】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出してください。
【11】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
【12】自己評価書(2回目)
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［31KB］
提出書類 備考
自己評価書（2回目） ・評価する内容は、ダウンロードした評価様式に記載しております。
・評価・提出時期、提出方法等については、別冊「評価要領」で確認してください。
※ダウンロードした評価様式にご記入のうえ、2017（平成19）年6月30日（金）までに下記メールアドレスまでご送信ください。（提出期間は３月～６月になります）
p27hyoka★keirin-autorace.or.jp　（★を「@」に変えて、送信先としてください。）
2014（平成26）年度
施設の建築･補修関係
【1】補助金交付申請書
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提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2014（平成26）年5月30日必着
(別添1)工事予定表  
(別添2)2014（平成26）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、(4╱5)(5╱5)に記入していただきます。
(別添3)添付書類一覧表他  
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書
提出期日延期申請書		 提出期限 2014（平成26）年5月30日必着正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出してください。(必ず事前に本財団担当者に連絡し、対応を相談してください。)
(別紙)理由  
【3】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［35KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
所在地交通略図  
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【4】請負業者決定に関する報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［37KB］
提出書類 備考
請負業者決定に関する報告書  
(別添1)入札の参加業者名及び選定理由  
(別添2)入札価格比較表  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添3)添付書類一覧表  
【5】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［62KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・内容  
面積対比表 面積変更がある場合に提出してください。
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添2) 事前計画╱自己評価書(3╱5)計画変更用 変更箇所及び変更理由を記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※ 計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別添3)添付書類一覧表  
【6】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［16KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1╱2半期(提出期限2014（平成26）年10月31日)、第2╱2半期(提出期限2015（平成27）年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況  
【7】事前計画╱自己評価書(4╱5)(5╱5)の作成
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) 事業完了後、速やかに事業を振り返り、自己評価と要因分析を実施してください。各事業者にてデータ保存している「事前計画╱自己評価書」の、(4╱5)(5╱5)へ「評価要領」に従い記入してください。
【8】補助金支払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［55KB］
(ア)補助金の精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別表)支払明細書  
(別添1)証拠書類一覧表  
初度調弁一覧表(新旧)  
(イ)補助金の分割払申請(第1回)
提出書類 備考
補助金の分割払申請書(第1回) 分割払いは2分割のみ。出来高50%以上に達した時申請できる補助金の分割払いです(自己負担相当額を支払ってあること。)
(別表)支払明細書(第1回)  
(別添1)証拠書類一覧表(第1回)  
(ウ)補助金の分割払申請(最終回)
提出書類 備考
補助金の分割払申請書(最終回) 事業完了後の補助金の残額全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別表)支払明細書(最終回)  
(別添1)証拠書類一覧表(最終回)  
初度調弁一覧表(新旧)  
【9】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［65KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)2014（平成26）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別表)初度調弁一覧表 ・ダウンロードデータなし。
・5万円未満の物件がある場合に提出してください。
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし。
・上記「【7】事前計画╱自己評価書(4╱5)(5╱5)の作成」で作成した「事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3╱5)計画変更用」も併せて提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)添付書類一覧表  
【10】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【11】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
【12】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出してください。
【13】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
事業費関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［15KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2014（平成26）年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2014（平成26）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、(4╱5)(5╱5)に記入していただきます。
(別添3)添付書類一覧表  
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［34KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
所在地交通略図  
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【3】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［35KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2014（平成26）年10月31日)、第2/2半期(提出期限2015（平成27）年4月30日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 ・2014（平成26）年9月30日時点で取得物件がある場合は作成してください。
提出書類チェック表  
【4】計画変更承認申請書
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談して下さい。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1) 変更の理由  
(別添1) 変更の内容  
(別紙)1,2 事業の実施状況・予算変更新旧対照表
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添2) 事前計画╱自己評価書(3╱5)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
提出書類チェック表  
【5】事前計画╱自己評価書(4╱5)(5╱5)の作成
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) 事業完了後、速やかに事業を振り返り、自己評価と要因分析を実施してください。各事業者にてデータ保存している「事前計画╱自己評価書」の、(4╱5)(5╱5)へ「評価要領」に従い記入してください。
【6】補助金支払申請書
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(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払済であること。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
証拠書類(写)一覧表  
提出書類チェック表  
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書(第 回) 分割払いは原則として2回。
分割払いの申請をする際、自己負担相当額を支払済であること。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
証拠書類(写)一覧表  
提出書類チェック表  
【7】変更届
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提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出てください。
提出書類チェック表  
【8】完了報告書
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
委託調査費に関する支払時調査状況報告書  
(別紙2)2014（平成26）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2014（平成26）年度補助事業成果物一覧  
(別添3)2014（平成26）年度補助事業成果物・印刷物配布先一覧  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし。
・上記「【5】事前計画╱自己評価書(4╱5)(5╱5)の作成」で作成「事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3╱5)計画変更用」も併せて提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表  
提出書類チェック表  
【9】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【10】取得物件の管理に関する誓約書
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出してください。
提出書類チェック表  
【11】処分に関する承認申請書
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提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
提出書類チェック表  
検診車･機器関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［15KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2014（平成26）年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2014（平成26）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。 事業完了後、(4╱5)(5╱5)に記入していただきます。
(別添3)添付書類一覧表  
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［27KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【3】計画変更承認申請書
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談して下さい。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由  
(別添1)変更の内容  
(別紙)1,2 事業の実施状況・予算変更新旧対照表
(別添2） 事前計画╱自己評価書(3╱5)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添3)添付書類一覧表  
【4】購入業者決定に関する報告書
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提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書  
(別添1)
1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由
2.入札価格比較表		  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添2)添付書類一覧表  
【5】事前計画╱自己評価書(4╱5)(5╱5)の作成
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) 事業完了後、速やかに事業を振り返り、自己評価と要因分析を実施してください。各事業者にてデータ保存している「事前計画╱自己評価書」の、(4╱5)(5╱5)へ「評価要領」に従い記入してください。
【6】精算払申請書
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提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
証拠書類一覧表  
【7】変更届
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提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出てください。
添付書類一覧表  
【8】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［50KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)2014（平成26）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし。
・上記「【5】事前計画╱自己評価書(4╱5)(5╱5)の作成」で作成した「事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3╱5)計画変更用」も併せて提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕 ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表  
【9】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【10】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【11】処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
福祉車両関係
【1】補助金交付申請書
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提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2014（平成26）年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2014（平成26）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、(4╱5)(5╱5)に記入していただきます。
(別添3)添付書類一覧表  
【2】誓約書等
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提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【3】購入業者決定に関する報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［12KB］
提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書  
(別添1)
1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由
2.入札価格比較表		  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添2)添付書類一覧表  
【4】事前計画╱自己評価書(4╱5)(5╱5)の作成
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) 事業完了後、速やかに事業を振り返り、自己評価と要因分析を実施してください。各事業者にてデータ保存している「事前計画╱自己評価書」の、(4╱5)(5╱5)へ「評価要領」に従い記入してください。
【5】精算払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［13KB］
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
証拠書類一覧表  
検収書  
【6】変更届
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提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出てください。
【7】完了報告書
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)2014（平成26）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし。
・上記「【4】事前計画╱自己評価書(4╱5)(5╱5)の作成」で作成した「事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3╱5)計画変更用」も併せて提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表  
【8】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【9】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【10】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
新世紀未来創造プロジェクト
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［15KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2014（平成26）年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2014（平成26）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、(4╱5)(5╱5)に記入していただきます。
(別添3)添付書類一覧表  
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［26KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【3】補助金の前金払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付決定後、誓約書と併せて直ちに提出してください。
【4】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［35KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1╱2半期(提出期限2014（平成26）年10月31日)、第2╱2半期(提出期限2015（平成27）年4月30日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 ・2014（平成26）年9月30日時点で取得物件が有る場合は作成してください。
提出書類チェック表  
【5】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［80KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談して下さい。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1) 変更の理由  
(別添1) 変更の内容  
(別紙)1,2 事業の実施状況・予算変更新旧対照表
(別添2) 事前計画╱自己評価書(3╱5)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※ 計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
提出書類チェック表  
【6】事前計画╱自己評価書(4╱5)(5╱5)の作成
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) 事業完了後、速やかに事業を振り返り、自己評価と要因分析を実施してください。各事業者にてデータ保存している「事前計画╱自己評価書」の、(4╱5)(5╱5)へ「評価要領」に従い記入してください。
【7】補助金精算申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［51KB］
提出書類 備考
補助金の精算申請書  
(別表)補助金精算経費明細書  
証憑明細表 個人対象 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
業者対象 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
証拠書類一覧表  
提出書類チェック表  
【8】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［16KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
提出書類チェック表  
【9】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［93KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)2014（平成26）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2014（平成26）年度補助事業成果物一覧  
(別添3)2014（平成26）年度補助事業成果物・印刷物配布先一覧  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし。
・上記「【6】事前計画╱自己評価書(4╱5)(5╱5)の作成」で作成した「事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3╱5)計画変更用」も併せて提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型) ・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表  
提出書類チェック表  
【10】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【11】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出してください。
提出書類チェック表  
【12】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
提出書類チェック表  
東日本大震災復興支援
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［15KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2014（平成26）年5月30日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2014（平成26）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ※交付申請書と一緒に提出する「事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。
事業完了後、(4╱5)(5╱5)に記入していただきます。
(別添3)添付書類一覧表  
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［26KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届  
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【3】補助金の前金払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付決定後、誓約書と併せて直ちに提出してください。
【4】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［35KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1╱2半期(提出期限2014（平成26）年10月31日)、第2╱2半期(提出期限2015（平成27）年4月30日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 ・2014（平成26）年9月30日時点で取得物件が有る場合は作成してください。
提出書類チェック表  
【5】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［80KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談して下さい。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1) 変更の理由  
(別添1) 変更の内容  
(別紙)1,2 事業の実施状況・予算変更新旧対照表
(別添2） 事前計画╱自己評価書(3╱5)計画変更用 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了後、自己評価を実施する時に必要となります。
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
提出書類チェック表  
【6】事前計画╱自己評価書(4╱5)(5╱5)の作成
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) 事業完了後、速やかに事業を振り返り、自己評価と要因分析を実施してください。各事業者にてデータ保存している「事前計画╱自己評価書」の、(4╱5)(5╱5)へ「評価要領」に従い記入してください。
【7】補助金精算申請書
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提出書類 備考
補助金の精算申請書  
(別表)補助金精算経費明細書  
証憑明細表  
証憑明細表 個人対象 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
業者対象 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
添付書類一覧表  
提出書類チェック表  
【8】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［16KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
提出書類チェック表  
【9】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［93KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)2014（平成26）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2014（平成26）年度補助事業成果物一覧  
(別添3)2014（平成26）年度補助事業成果物・印刷物配布先一覧  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし。
・上記「【6】事前計画╱自己評価書(4╱5)(5╱5)の作成」で作成した「事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)」を(別紙4)として提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
計画変更をしている場合は、保存している「事前計画╱自己評価書(3╱5)計画変更用」も併せて提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表  
提出書類チェック表  
【10】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【11】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出してください。
提出書類チェック表  
【12】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
提出書類チェック表  
2013（平成25）年度
施設の建築･補修関係
【1】補助金交付申請書
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提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2013（平成25）年5月31日必着
(別添1)2013（平成25）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし
事業完了直後に行っていただく、自己評価Ⅰを追記するときに必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別添2)添付書類一覧表他  
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請
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提出書類 備考
補助金交付申請書
提出期日延期申請書		 提出期限 2013（平成25）年5月31日必着正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出してください。(必ず事前に本財団担当者に連絡し、対応を相談してください。)
(別紙)理由  
【3】誓約書等
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提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
所在地交通略図  
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【4】請負業者決定に関する報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［45KB］
提出書類 備考
請負業者決定に関する報告書  
(別添1)入札の参加業者名及び選定理由  
(別添2)入札価格比較表  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添3)添付書類一覧表  
提出書類チェック表  
【5】計画変更承認申請書
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由・内容  
面積対比表 面積変更がある場合に提出してください。
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添2) 事前計画╱自己評価書(3╱5) 変更箇所及び変更理由を記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※ 計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを実施する時に必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別添3)添付書類一覧表  
提出書類チェック表  
【6】補助事業の状況報告書
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2013（平成25）年10月31日)、第2/2半期(提出期限2014（平成26）年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況  
【7】自己評価書Ⅰの作成および提出
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
自己評価書Ⅰ 事業完了日から速やかに事業を振り返り、自己評価Ⅰと要因分析を実施してください。各事業者にてデータ保存している事前計画╱自己評価書に追記となります。「評価要領」に従い記入、提出してください。
【8】補助金支払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［76KB］
(ア)補助金の精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別表)支払明細書  
(別添1)証拠書類一覧表  
提出書類チェック表  
(イ)補助金の分割払申請(第1回)
提出書類 備考
補助金の分割払申請書(第1回) 分割払いは2分割のみ。出来高50%以上に達した時申請できる補助金の分割払いです(自己負担相当額を支払ってあること。)
(別表)支払明細書(第1回)  
(別添1)証拠書類一覧表(第1回)  
提出書類チェック表  
(ウ)補助金の分割払申請(最終回)
提出書類 備考
補助金の分割払申請書(最終回) 事業完了後の補助金の残額全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別表)支払明細書(最終回)  
(別添1)証拠書類一覧表(最終回)  
提出書類チェック表  
【9】完了報告書
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)2013（平成25）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別表)初度調弁一覧表 5万円未満の物件がある場合に提出してください。
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし。
・上記「【7】自己評価書Ⅰの作成および提出」で作成、提出した事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)を(別紙4)として紙面で提出してください。
計画変更をしている場合は、保存している(計画変更用)事前計画╱自己評価書(3╱5)も併せて紙面で提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)添付書類一覧表  
提出書類チェック表  
【10】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［15KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
提出書類チェック表  
【11】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出してください。
提出書類チェック表  
【12】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
提出書類チェック表  
事業費関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［15KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2013（平成25）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2013（平成25）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし
事業完了直後に行っていただく、自己評価Ⅰを追記するときに必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別添3)添付書類一覧表  
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［32KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
所在地交通略図  
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【3】補助事業の状況報告書
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2013（平成25）年10月31日)、第2/2半期(提出期限2014（平成26）年4月30日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 ・2013（平成25）年9月30日時点で取得物件がある場合は作成してください。
提出書類チェック表  
【4】計画変更承認申請書
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談して下さい。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添)1 変更の理由  
(別添)2 変更の内容  
(別紙)1,2 事業の実施状況・予算変更新旧対照表
(別紙)3 事前計画／自己評価書(3／5) 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを実施する時に必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
提出書類チェック表  
【5】自己評価書Ⅰの作成および提出
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
自己評価書Ⅰ 事業完了日から速やかに事業を振り返り、自己評価Ⅰと要因分析を実施してください。各事業者にてデータ保存している事前計画╱自己評価書に追記となります。「評価要領」に従い記入、提出してください。
【6】補助金支払申請書
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(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払済であること。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
証拠書類(写)一覧表  
提出書類チェック表  
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書(第 回) 分割払いは原則として2回。
分割払いの申請をする際、自己負担相当額を支払済であること。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
証拠書類(写)一覧表  
提出書類チェック表  
【7】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［15KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出てください。
提出書類チェック表  
【8】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［100KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
委託調査費に関する支払時調査状況報告書  
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2013（平成25）年度補助事業・成果物一覧  
(別添3)2013（平成25）年度補助事業成果物・印刷物配布先一覧  
(別紙2)2013（平成25）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし。
・上記「【5】自己評価書Ⅰの作成および提出」で作成、提出した事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)を(別紙4)として紙面で提出してください。
計画変更をしている場合は、保存している(計画変更用)事前計画╱自己評価書(3╱5)も併せて紙面で提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表  
提出書類チェック表  
【9】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【10】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出してください。
提出書類チェック表  
【11】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
提出書類チェック表  
検診車･機器関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［15KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2013（平成25）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2013（平成25）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし
事業完了直後に行っていただく、自己評価Ⅰを追記するときに必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別添3)添付書類一覧表  
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［26KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【3】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［78KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談して下さい。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添)1変更の理由  
(別添)2変更の内容  
(別紙)1,2 事業の実施状況・予算変更新旧対照表
(別紙)3 事前計画╱自己評価書(3╱5) 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを実施する時に必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
提出書類チェック表  
【4】購入業者決定に関する報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［21KB］
提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書  
(別添1)
1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由
2.入札価格比較表		  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添2)添付書類一覧表  
提出書類チェック表  
【5】自己評価書Ⅰの作成および提出
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
自己評価書Ⅰ 事業完了日から速やかに事業を振り返り、自己評価Ⅰと要因分析を実施してください。各事業者にてデータ保存している事前計画╱自己評価書に追記となります。「評価要領」に従い記入、提出してください。
【6】精算払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［18KB］
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
証拠書類一覧表  
提出書類チェック表  
【7】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［56KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)2013（平成25）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし。
・上記「【5】自己評価書Ⅰの作成および提出」で作成、提出した事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)を(別紙4)として紙面で提出してください。
計画変更をしている場合は、保存している(計画変更用)事前計画╱自己評価書(3╱5)も併せて紙面で提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表  
提出書類チェック表  
【8】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［15KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出てください。
添付書類一覧表  
【9】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【10】取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
提出書類チェック表  
【11】処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
提出書類チェック表  
福祉車両関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［15KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2013（平成25）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2013（平成25）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし
事業完了直後に行っていただく、自己評価Ⅰを追記するときに必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別添3)添付書類一覧表  
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［17KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【3】購入業者決定に関する報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［20KB］
提出書類 備考
購入業者決定に関する報告書  
(別添1)
1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由
2.入札価格比較表		  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添2)添付書類一覧表  
提出書類チェック表  
【4】自己評価書Ⅰの作成および提出
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
自己評価書Ⅰ 事業完了日から速やかに事業を振り返り、自己評価Ⅰと要因分析を実施してください。各事業者にてデータ保存している事前計画╱自己評価書に追記となります。「評価要領」に従い記入、提出してください。
【5】精算払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［21KB］
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
証拠書類一覧表  
検収書  
提出書類チェック表  
【6】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［15KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出てください。
提出書類チェック表  
【7】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［43KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)2013（平成25）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし。
・上記「【4】自己評価書Ⅰの作成および提出」で作成、提出した事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)を(別紙4)として紙面で提出してください。
計画変更をしている場合は、保存している(計画変更用)事前計画╱自己評価書(3╱5)も併せて紙面で提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート〔短冊型〕		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表  
提出書類チェック表  
【8】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【9】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
提出書類チェック表  
【10】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
添付書類チェック表  
新世紀未来創造プロジェクト
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［15KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2013（平成25）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2013（平成25）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし
事業完了直後に行っていただく、自己評価Ⅰを追記するときに必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別添3)添付書類一覧表  
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［25KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【3】補助金の前金払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付決定後、誓約書と併せて直ちに提出してください。
【4】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［39KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2013（平成25）年10月31日)、第2/2半期(提出期限2014（平成26）年4月30日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 ・2013（平成25）年9月30日時点で取得物件が有る場合は作成してください。
提出書類チェック表  
【5】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［78KB］
提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談して下さい。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添)1 変更の理由  
(別添)2 変更の内容  
(別紙)1,2 事業の実施状況・予算変更新旧対照表
(別紙)3 事前計画／自己評価書(3／5) 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを実施する時に必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
提出書類チェック表  
【6】自己評価書Ⅰの作成および提出
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
自己評価書Ⅰ 事業完了日から速やかに事業を振り返り、自己評価Ⅰと要因分析を実施してください。各事業者にてデータ保存している事前計画╱自己評価書に追記となります。「評価要領」に従い記入、提出してください。
【7】補助金精算申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［52KB］
提出書類 備考
補助金の精算申請書  
(別表)補助金精算経費明細書  
証憑明細表  
証憑明細表 個人対象 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
業者対象 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
添付書類一覧表  
提出書類チェック表  
【8】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［15KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
提出書類チェック表  
【9】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［86KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2013（平成25）年度補助事業・成果物一覧  
(別添3)2013（平成25）年度補助事業成果物・印刷物配布先一覧  
(別紙2)2013（平成25）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙4)事前計画／自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし。
・上記「【6】自己評価書Ⅰの作成および提出」で作成、提出した事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)を(別紙4)として紙面で提出してください。
計画変更をしている場合は、保存している(計画変更用)事前計画╱自己評価書(3╱5)も併せて紙面で提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表  
提出書類チェック表  
【10】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【11】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出してください。
提出書類チェック表  
【12】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
提出書類チェック表  
東日本大震災復興支援
【1】補助金交付申請書
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提出書類 備考
補助金交付申請書  
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2013（平成25）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし
事業完了直後に行っていただく、自己評価Ⅰを追記するときに必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別添3)添付書類一覧表  
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［26KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届  
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【3】補助金の前金払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付決定後、誓約書と併せて直ちに提出してください。
【4】補助事業の状況報告書
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2013（平成25）年10月31日)、第2/2半期(提出期限2014（平成26）年4月30日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 ・2013（平成25）年9月30日時点で取得物件が有る場合は作成してください。
提出書類チェック表  
【5】計画変更承認申請書
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提出書類 備考
補助事業の計画変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談して下さい。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添)1 変更の理由  
(別添)2 変更の内容  
(別紙)1,2 事業の実施状況・予算変更新旧対照表
(別紙)3 事前計画／自己評価書(3／5) 変更箇所および変更理由を記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを実施する時に必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
提出書類チェック表  
【6】自己評価書Ⅰの作成および提出
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
自己評価書Ⅰ 事業完了日から速やかに事業を振り返り、自己評価Ⅰと要因分析を実施してください。各事業者にてデータ保存している事前計画╱自己評価書に追記となります。「評価要領」に従い記入、提出してください。
【7】補助金精算申請書
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提出書類 備考
補助金の精算申請書  
(別表)補助金精算経費明細書  
証憑明細表  
証憑明細表 個人対象 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
業者対象 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
添付書類一覧表  
提出書類チェック表  
【8】変更届
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提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
提出書類チェック表  
【9】完了報告書
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2013（平成25）年度補助事業・成果物一覧  
(別添3)2013（平成25）年度補助事業成果物・印刷物配布先一覧  
(別紙2)2013（平成25）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙4)事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5) ・ダウンロードデータなし。
・上記「【6】自己評価書Ⅰの作成および提出」で作成、提出した事前計画╱自己評価書(1╱5)～(5╱5)を(別紙4)として紙面で提出してください。
計画変更をしている場合は、保存している(計画変更用)事前計画╱自己評価書(3╱5)も併せて紙面で提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料
(別紙6)補助事業広報テンプレート(短冊型)		 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
添付書類一覧表  
提出書類チェック表  
【10】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【11】取得物件の管理に関する誓約書
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出してください。
提出書類チェック表  
【12】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
提出書類チェック表  
2012（平成24）年度
施設の建築･補修関係
【1】補助金交付申請書
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提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2012（平成24）年5月31日必着
(別添1)2012（平成24）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5) ・「事務手続要領」に従って記入、提出してください。
・交付申請書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを追記するときに必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別添2)添付書類一覧表  
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書
提出期日延期申請書		 提出期限 2012（平成24）年5月31日必着正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出してください。(必ず事前に本財団担当者に連絡し、対応を相談してください。)
(別紙)理由  
【3】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［23KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
所在地交通略図  
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【4】請負業者の決定に関する報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［74KB］
提出書類 備考
請負業者の決定に関する報告書  
(別添1)入札の参加業者名及び選定理由  
(別添2)入札価格比較表  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添3)添付書類一覧表  
提出書類チェック表  
【5】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［86KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(計画変更用) 事前計画/自己評価書(3/5) 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※ 計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを実施する時に必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別添1)変更の理由・内容  
面積対比表 面積変更がある場合に提出してください。
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添2)添付書類一覧表  
提出書類チェック表  
【6】補助事業の状況報告書
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2012（平成24）年10月31日)、第2/2半期(提出期限2013（平成25）年4月30日)までに提出してください。
(別紙)事業の実施状況  
【7】自己評価書Ⅰの作成および提出
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
自己評価書Ⅰ 様式は、各事業者にてデータ保存している事前計画／自己評価書に追記し、提出してください。事業完了日から速やかに事業を振り返り、自己評価Ⅰと要因分析を実施し、完了日から2週間程度で提出してください。(「評価要領」に従い記入、提出してください。)
【8】補助金支払申請書
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(ア)補助金の精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
(別添1)証拠書類一覧表  
提出書類チェック表  
(イ)補助金の分割払申請(第1回)
提出書類 備考
補助金の分割払申請書(第1回) 分割払いは2分割のみ。出来高50%以上に達した時申請できる補助金の部分払いです(自己負担担当額を支払ってあること。)
(別紙)支払明細書(第1回)  
(別添1)証拠書類一覧表(第1回)  
提出書類チェック表  
(ウ)補助金の分割払申請(最終回)
提出書類 備考
補助金の分割払申請書(最終回) 事業完了後の補助金の残額全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書(最終回)  
(別添1)証拠書類一覧表(最終回)  
提出書類チェック表  
【9】完了報告書
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提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)2012（平成24）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
初度調弁一覧表 5万円未満の物件がある場合に提出してください。
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5) ・交付申請時提出の事前計画／自己評価書に追記して提出してください。
・事業完了後自己評価Ⅰを実施し、既に企画・評価課(旧部署名：補助事業評価室)へEメールで提出した、事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)を(別紙4)として紙面で提出してください。
計画変更をしている場合は、保存している(計画変更用)事前計画／自己評価書(3/5)も併せて紙面で提出してください。
補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
(別添1)添付書類一覧表  
【10】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［12KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
提出書類チェック表  
【11】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出してください。
提出書類チェック表  
【12】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
提出書類チェック表  
事業費関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［70KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2012（平成24）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2012（平成24）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5) ・「事務手続要領」に従って記入、提出してください。
・交付申請書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを追記するときに必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別添3)添付書類一覧表  
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［21KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
所在地交通略図  
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【3】補助事業の状況報告書
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提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2012（平成24）年10月31日)、第2/2半期(提出期限2013（平成25）年4月30日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 ・2012（平成24）年9月30日時点で取得物件がある場合は作成してください。
提出書類チェック表  
【4】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［45KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(計画変更用) 事前計画/自己評価書(3/5) 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを実施する時に必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別紙)完了時期・予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
提出書類チェック表  
【5】自己評価書Ⅰの作成および提出
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
自己評価書Ⅰ 様式は、各事業者にてデータ保存している事前計画／自己評価書に追記し、提出してください。事業完了日から速やかに事業を振り返り、自己評価Ⅰと要因分析を実施し、完了日から2週間程度で提出してください。(「評価要領」に従い記入、提出してください。)
【6】補助金支払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［105KB］
(ア)精算払申請書
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払済であること。)
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金精算払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
提出書類チェック表  
(イ)分割払申請書
提出書類 備考
補助金の分割払申請書(第 回) 分割払いは原則として2回分割払いの申請をするまでの間の事業に係る自己負担相当額を支払済であること。
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙A】 計画変更をしない場合
(別紙)補助金分割払経費明細書【用紙B】 計画変更をした場合
証憑明細表(個人対象) 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
証憑明細表(業者対象) 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
提出書類チェック表  
【7】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［12KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出てください。
提出書類チェック表  
【8】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［76KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
委託調査費に関する支払時調査状況報告書  
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2012（平成24）年度補助事業・成果物一覧  
(別添3)2012（平成24）年度補助事業・印刷物配布先一覧  
(別紙2)2012（平成24）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5) ・事業完了後自己評価Ⅰを実施し、既に企画・評価課(旧部署名：補助事業評価室)へEメールで提出した、事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)を(別紙4)として紙面で提出してください。
計画変更をしている場合は、保存している(計画変更用)事前計画／自己評価書(3/5)も併せて紙面で提出してください。
補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
提出書類チェック表  
【9】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【10】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出してください。
提出書類チェック表  
【11】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
提出書類チェック表  
検診車･機器関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［68KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2012（平成24）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2012（平成24）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1／5)～(5／5) ・「事務手続要領」に従って記入、提出してください。
・交付申請書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1／5)～(5／5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを追記するときに必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別添3)添付書類一覧表  
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書
提出期日延期申請書		 提出期限 2012（平成24）年5月31日必着正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出してください。(必ず事前に本財団担当者に連絡し、対応を相談してください。)
(別紙)理由  
【3】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［16KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【4】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［39KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(計画変更用)事前計画/自己評価書(3/5) 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを実施する時に必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別紙)完了時期・予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
提出書類チェック表  
【5】購入業者の決定に関する報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［14KB］
提出書類 備考
購入業者の決定に関する報告書  
(別添1)
1.一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由
2.入札価格比較表		  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添2)証拠書類一覧表  
提出書類チェック表  
【6】自己評価書Ⅰの作成および提出
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
自己評価書Ⅰ 様式は、各事業者にてデータ保存している事前計画／自己評価書に追記し、提出してください。事業完了日から速やかに事業を振り返り、自己評価Ⅰと要因分析を実施し、完了日から2週間程度で提出してください。(「評価要領」に従い記入、提出してください。)
【7】補助金の支払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［13KB］
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細表  
証拠書類一覧表  
提出書類チェック表  
【8】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［23KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)2012（平成24）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
添付書類一覧表  
(別紙4)事前計画／自己評価書(1／5)～(5／5) ・交付申請時提出の事前計画／自己評価書に追記して提出してください。
・事業完了後自己評価Ⅰを実施し、既に企画・評価課(旧部署名：補助事業評価室)へEメールで提出した、事前計画／自己評価書(1／5)～(5／5)を(別紙4)として紙面で提出してください。
計画変更をしている場合は、保存している(計画変更用)事前計画／自己評価書(3／5)も併せて紙面で提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
提出書類チェック表  
【9】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［12KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出てください。
添付書類一覧表  
【10】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【11】取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［19KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
提出書類チェック表  
【12】処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［17KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
提出書類チェック表  
福祉車両関係
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［65KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2012（平成24）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2012（平成24）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5) ・「事務手続要領」に従って記入、提出してください。
・交付申請書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを追記するときに必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別添3)添付書類一覧表  
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［12KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
【3】購入業者の決定に関する報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［14KB］
提出書類 備考
購入業者の決定に関する報告書  
(別添1)一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添2)証拠書類一覧表  
提出書類チェック表  
【4】自己評価書Ⅰの作成および提出
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
自己評価書Ⅰ 様式は、各事業者にてデータ保存している事前計画/自己評価書に追記し、提出してください。事業完了日から速やかに事業を振り返り、自己評価Ⅰと要因分析を実施し、完了日から2週間程度で提出してください。(「評価要領」に従い記入、提出してください。)
【5】精算払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［18KB］
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)補助金精算払経費明細書  
証拠書類一覧表  
検収書  
提出書類チェック表  
【6】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［12KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出てください。
提出書類チェック表  
【7】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［24KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)2012（平成24）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別紙4)事前計画/自己評価書(1/5)～(5/5) ・事業完了後自己評価Ⅰを実施し、既に企画・評価課(旧部署名：補助事業評価室)へEメールで提出した、事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)を(別紙4)として紙面で提出してください。
計画変更をしている場合は、保存している(計画変更用) 事前計画／自己評価書(3/5)も併せて紙面で提出してください。
添付書類一覧表  
補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
提出書類チェック表  
【8】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【9】取得物件の管理に関する誓約書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［13KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
提出書類チェック表  
【10】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［11KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
添付書類チェック表  
新世紀未来創造プロジェクト
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［68KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2012（平成24）年5月31日必着
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2012（平成24）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5) ・「事務手続要領」に従って記入、提出してください。
・交付申請書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを追記するときに必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別添3)添付書類一覧表  
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)  
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［25KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届 事業途中で口座名等の変更があった場合は、表題に(変更)を付して届出てください。
標識の送付依頼書 補助事業により取得した物件に本財団の定める標識を表示してください。
【3】補助金の前金払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付決定後、誓約書と併せて直ちに提出してください。
【4】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［39KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2012（平成24）年10月31日)、第2/2半期(提出期限2013（平成25）年4月30日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
(別紙2)補助事業取得物件一覧 ・2012（平成24）年9月30日時点で取得物件が有る場合は作成してください。
提出書類チェック表  
【5】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［47KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。 (計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(計画変更用) 事前計画/自己評価書(3/5) 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※ 計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを実施する時に必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別紙)完了時期・予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
提出書類チェック表  
【6】自己評価書Ⅰの作成および提出
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
自己評価書Ⅰ 様式は、各事業者にてデータ保存している事前計画／自己評価書に追記し、提出してください。事業完了日から速やかに事業を振り返り、自己評価Ⅰと要因分析を実施し、完了日から2週間程度で提出してください。(「評価要領」に従い記入、提出してください。)
【7】補助金精算申請書
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提出書類 備考
補助金の精算払申請書  
(別紙)補助金精算経費明細書  
証憑明細表  
証憑明細表 (様式1)
個人対象		 支払い先が、「個人」の場合に使用してください。
(様式2)
業者対象		 支払い先が、「業者」の場合に使用してください。
提出書類チェック表  
【8】補助金返還届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助金返還届  
【9】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［12KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
提出書類チェック表  
【10】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［56KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2012（平成24）年度補助事業・成果物一覧  
(別添3)2012（平成24）年度補助事業・印刷物配布先一覧  
(別紙2)2012（平成24）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5) ・事業完了後自己評価Ⅰを実施し、既に企画・評価課(旧部署名：補助事業評価室)へEメールで提出し保存した、事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)を(別紙4)として紙面で提出してください。
計画変更をしている場合は、保存している(計画変更用)事前計画／自己評価書(3/5)も併せて紙面で提出してください。
補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
提出書類チェック表  
【11】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
【12】取得物件の管理に関する誓約書
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提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
(注)取得物件がある場合のみ提出してください。
提出書類チェック表  
【13】処分に関する承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 (注)処分する取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件の一覧 申請事由を証明する書類を添付してください。
提出書類チェック表  
東日本大震災復興支援
【1】補助金交付申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［142KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書  
(別添1)補助事業の概要  
(別添2)2012（平成24）年度補助事業収支予算書 ・ダウンロードデータなし
(別紙)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5) ・「事務手続要領」に従って記入、提出してください。
・交付申請書と一緒に提出する「事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)」は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを追記するときに必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別添3)添付書類一覧表  
付録2．提出書類チェック表(補助金交付申請書)
【2】誓約書等
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［11KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
振込依頼届  
【3】補助金の前金払申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［5KB］
提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付決定後、誓約書と併せて直ちに提出してください。
【4】補助事業の状況報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［22KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期(提出期限2012（平成24）年10月31日)、第2/2半期(提出期限2013（平成25）年4月30日)までに提出してください。
(別紙1)事業の実施状況  
(別添)契約一覧表  
提出書類チェック表  
【5】計画変更承認申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［39KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。(計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(計画変更用) 事前計画/自己評価書(3/5) 変更箇所のみ記入し、提出してください。加えてEメールで電子データを送付してください。
※計画変更承認申請書と一緒に提出するこの書類は、必ずデータでも保存をお願いします。事業完了直後行って頂く、自己評価Ⅰを実施する時に必要となりますので紛失しないようご注意ください。
(別紙)完了時期・予算変更の対照表  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
提出書類チェック表  
【6】自己評価書Ⅰの作成および提出
(ダウンロードデータなし)
提出書類 備考
自己評価書Ⅰ 様式は、各事業者にてデータ保存している事前計画／自己評価書に追記し、提出してください。事業完了日から速やかに事業を振り返り、自己評価Ⅰと要因分析を実施し、完了日から2週間程度で提出してください。(「評価要領」に従い記入、提出してください。)
【7】補助金精算申請書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［30KB］
提出書類 備考
補助金の精算申請書  
(別紙)補助金精算経費明細書  
証憑明細表 (様式1)
個人対象		  
(様式2)
業者対象		  
提出書類チェック表  
【8】補助金返還届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［6KB］
提出書類 備考
補助金返還届  
【9】変更届
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［15KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
提出書類チェック表  
【10】完了報告書
ダウンロード ダウンロードダウンロードはこちら（ZIP）［45KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別添1)契約一覧表  
(別添2)2012（平成24）年度補助事業・成果物一覧  
(別添3)2012（平成24）年度補助事業・印刷物配布先一覧  
(別紙2)2012（平成24）年度補助事業収支決算報告書  
(別紙4)事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5) ・事業完了後自己評価Ⅰを実施し、既に企画・評価課(旧部署名：補助事業評価室)へEメールで提出した、事前計画／自己評価書(1/5)～(5/5)を(別紙4)として紙面で提出してください。
計画変更をしている場合は、保存している(計画変更用)事前計画／自己評価書(3/5)も併せて紙面で提出してください。
補助事業概要の広報資料 ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・完了報告書提出時に合わせて提出してください。書面のほか、電子データをメールに添付して担当者に送付してください。
・提出する際の注意事項については「事務手続要領」で確認してください。
提出書類チェック表  
【11】事業成果の公表について
(ダウンロードデータなし)
提出物 備考
事業成果の電子データ ・競輪、オートレース資金の補助を受けて実施した事業として本財団ホームページに掲載し、広く一般向けに広報することを目的とします。
・事業成果について電子データが存在する場合は完了報告書の提出時に合わせて提出してください。
2011（平成23）年度
建築関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［280KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［242KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2011（平成23）年5月31日必着
(別添1)事業計画書  
(別添)初度調弁一覧表 初度調弁が認められている場合に提出してください。
(別添2)補助事業収支予算書  
(別添3)事前計画／自己評価 「評価要領」に従い記入提出してください。
(別添4)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書
提出期日延期申請書		 提出期限 2011（平成23）年5月31日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出してください。(必ず事前に本財団担当者に連絡し、対応を相談してください。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［51KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［13KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【4】請負業者の決定に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［49KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［11KB］
提出書類 備考
請負業者の決定に関する報告書  
(別添1)一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由  
(別添2)入札価格比較表  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【5】補助事業の計画の変更に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談してください。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できません。)
変更理由書  
面積対比表 面積変更がある場合に提出してください。
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
証拠書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【6】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［6KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2011（平成23）年10月31日）、第2/2半期（提出期限2012（平成24）年4月27日）に提出してください。
(別添)事業の実施状況  
必要な添付書類  
【7】補助金の支払申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［65KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［27KB］
7-1補助金の精算払申請
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
証拠書類(写)一覧表  
必要な証拠書類  
7-2補助金の分割払申請(第1回)
提出書類 備考
補助金の分割払申請書(第1回) 分割払いは2分割のみ。出来高50％以上に達した時申請できる補助金の部分払いです(自己負担金を支払ってあること。)
(別紙)支払明細書(第1回)  
証拠書類(写)一覧表(第1回)  
必要な証拠書類  
7-3補助金の分割払申請(最終回)
提出書類 備考
補助金の分割払申請書(最終回) 事業完了後の補助金の残額全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書(最終回)  
証拠書類(写)一覧表(最終回)  
必要な証拠書類  
【8】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［77KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［39KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
初度調弁一覧表 5万円未満の物件がある場合に提出してください。
(別紙4)事前計画／自己評価 ・「評価要領」に従い記入提出してください。
・交付申請時提出の事前計画／自己評価書に追記して提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料  
添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
コンテンツ提供のお知らせ 事業実施の状況について、画像を本会のホームページ上で公開します。
【9】法人(名称、住所、代表者)の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出てください。
必要な添付書類  
【10】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［225KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［7KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【11】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書  
(別紙)処分を希望する物件名  
必要な添付書類  
事業費関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［289KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［251KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2011（平成23）年5月31日必着
(別添1)事業計画書  
(別添2)補助事業収支予算書  
(別添3)事前計画／自己評価 「評価要領」に従い記入提出してください。
(別添4)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
過年度における収支決算の概要 特例民法法人のみ提出してください。
イベント情報ご提供のお願い  
【2】補助金交付申請書提出期限延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書提出期日延期申請書 提出期限 2011（平成23）年5月31日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出してください。(必ず事前に本財団担当者に連絡し、対応を相談してください。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［51KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［13KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【4】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［45KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［7KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2011（平成23）年10月31日）、第2/2半期（提出期限2012（平成24）年4月27日）に提出する。
(別添1)事業の実施状況  
(別添2)取得物件報告書  
必要な添付書類  
【5】補助金の支払い(1)（精算払申請）
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［10KB］
精算払申請
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
証票明細書 (様式1)
個人対象		 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
(様式2)
業者対象		 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
証拠書類(写)一覧表  
必要な証拠書類  
【6】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［77KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［39KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙4)事前計画／自己評価 ・「評価要領」に従い記入提出してください。
・交付申請時提出の事前計画／自己評価に追記してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料  
添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
コンテンツ提供のお知らせ 事業実施の状況について、画像を本会のホームページ上で公開します。
【7】補助事業の計画の変更に関する申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談してください。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できません。)
変更理由書  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
必要な添付書類  
【8】補助金の支払い申請(2)（分割払申請）
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［49KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［11KB］
分割払申請
提出書類 備考
補助金の分割払申請書(第 回) 分割払いは原則として2回 分割払いの申請をするまでの間の事業に係る自己負担相当額を支払ってあること。
(別紙)支払明細書(第  回)  
証票明細書 (様式1)
個人対象		 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
(様式2)
業者対象		 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
証拠書類(写)一覧表(第  回)  
必要な証拠書類  
【9】法人（名称、住所、代表者）の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出てください。
必要な添付書類  
【10】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［225KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［7KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
（注）取得物件がある場合のみ提出してください。
【11】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書  
(別紙)処分を希望する物件名
必要な添付書類
検診車･機器関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［280KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［242KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2011（平成23）年5月31日必着
(別添1)事業計画書  
(別添2)補助事業収支予算書  
(別添3)事前計画／自己評価 「評価要領」に従い記入提出してください。
(別添4)添付書類一覧表  
必要な添付書類  
過年度における収支決算の概要 特例民法法人のみ提出してください。
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書
提出期日延期申請書		 提出期限 2011（平成23）年5月31日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出してください。(必ず事前に本会担当者に連絡し、対応を相談してください。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［51KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［13KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【4】購入業者の決定に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
購入業者の決定に関する報告書  
(別添1)一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添2)証拠書類一覧表  
必要な添付書類  
【5】補助金の精算払申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［47KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
証拠書類一覧表  
必要な証拠書類  
【6】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［88KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［51KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別紙4)事前計画／自己評価 ・「評価要領」に従い記入提出してください。
・交付申請時提出の事前計画／自己評価書に追記して提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料  
添付書類一覧表  
必要な添付書類  
コンテンツ提供のお知らせ 事業実施の状況について、画像を本会のホームページ上で公開します。
【7】補助事業の計画の変更に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談してください。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できません。)
変更理由書  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
必要な添付書類  
【8】法人(名称、住所、代表者)の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出てください。
必要な添付書類  
【9】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［225KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［7KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【10】補助事業で取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書  
(別紙)処分を希望する物件名  
必要な添付書類  
福祉車両関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［279KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［241KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2011（平成23）年5月31日必着
(別添1)事業計画書  
(別添2)補助事業収支予算書  
(別添3)事前計画／自己評価 「評価要領」に従い記入提出してください。
(別添4)添付書類一覧表  
必要な添付書類  
【2】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の振込による支払依頼書  
【3】購入業者の決定に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［47KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
購入業者の決定に関する報告書  
(別添1)一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添2)証拠書類一覧表  
必要な添付書類  
【4】補助金の精算払申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［49KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［11KB］
提出書類 備考
補助金の精算払申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
証拠書類一覧表  
必要な証拠書類  
検収書  
【5】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［75KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［37KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別紙4)事前計画／自己評価 ・「評価要領」に従い記入提出してください。
・交付申請時提出の事前計画／自己評価書に追記して提出してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料  
添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
コンテンツ提供のお知らせ 事業実施の状況について、画像を本会のホームページ上で公開します。
【6】法人(名称、住所、代表者)の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出てください。
必要な添付書類  
【7】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［225KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［7KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【8】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書  
(別紙)処分を希望する物件名  
必要な添付書類  
新世紀未来創造プロジェクト
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［272KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［234KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2011（平成23）年5月31日必着
(別添1)事業計画書  
(別添2)補助事業収支予算書  
(別添3)事前計画／自己評価 「評価要領」に従い記入提出してください。
(別添4)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【2】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［51KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［13KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【3】補助金の支払い（前金払申請）
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［5KB］
前金払申請
提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付決定後、誓約書と併せて直ちに提出してください。
必要な証拠書類  
【4】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［45KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［7KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2011（平成23）年10月31日）、第2/2半期（提出期限2012（平成24）年4月27日）に提出する。
(別添1)事業の実施状況  
(別添2)取得物件報告書  
必要な添付書類  
【5】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［83KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［45KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
証票明細書 (様式1)
個人対象		 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
(様式2)
業者対象		 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出してください。
(別紙4)事前計画／自己評価 ・「評価要領」に従い記入提出してください。
・交付申請時提出の事前計画／自己評価書に追記してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料  
添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
コンテンツ提供のお知らせ 事業実施の状況について、画像を本会のホームページ上で公開します。
【6】補助事業の計画の変更に関する申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談してください。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できません。)
変更理由書  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
必要な添付書類  
【7】法人（名称、住所、代表者）の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出てください。
必要な添付書類  
【8】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［225KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［7KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
（注）取得物件がある場合のみ提出してください。
【9】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書  
(別紙)処分を希望する物件名  
必要な添付書類  
東日本大震災復興支援補助 第1次募集
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［277KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［239KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 「内定通知書」記載日(必着）
(別添1)事業の計画  
(別添2)補助事業収支予算書  
(別添3)事前計画／自己評価  
必要な添付書類  
【2】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［47KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の振込による支払依頼書  
【3】補助金の前金払い申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［45KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［7KB］
提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付決定後、誓約書と併せて直ちに提出してください。
必要な証拠書類  
【4】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2011（平成23）年11月30日）、第2/2半期（提出期限2012（平成24）年4月27日）に提出する。
(別添1)事業の実施状況  
必要な添付書類  
【5】補助事業の計画の変更に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談してください。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できません。)
変更理由書  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
必要な添付書類  
【6】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［58KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［20KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
証票明細書 (様式1)
個人対象		 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
(様式2)
業者対象		 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
(別紙4)事前計画／自己評価 ・「評価要領」に従い記入提出してください。
・交付申請時提出の事前計画／自己評価書を使用し、追記してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料  
添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
補助金返還届 補助金残額が生じた場合に提出し、速やかに補助金を返還してください。
コンテンツ提供のお知らせ 事業実施の状況について、画像を本会のホームページ上で公開します。
【7】法人（名称、住所、代表者）の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出てください。
必要な添付書類  
東日本大震災復興支援補助 第2次募集
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［277KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［239KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 「内定通知書」記載日(必着）
(別添1)事業の計画  
(別添2)補助事業収支予算書  
(別添3)事前計画／自己評価  
必要な添付書類  
【2】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［47KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［9KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の振込による支払依頼書  
【3】補助金の前金払い申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［45KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［7KB］
提出書類 備考
補助金の前金払申請書 交付決定後、誓約書と併せて直ちに提出してください。
必要な証拠書類  
【4】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［8KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 補助事業の計画変更で事業の完了時期を変更した場合は、2012（平成24）年4月27日(必着)までに提出してください。
(別添1)事業の実施状況  
必要な添付書類  
【5】補助事業の計画の変更に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本財団担当者に相談してください。 (計画変更は、本財団の承認を得た後でなければ実施できません。)
変更理由書  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
必要な添付書類  
【6】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［58KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［20KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
証票明細書 (様式1)
個人対象		 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
(様式2)
業者対象		 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
(別紙4)事前計画／自己評価 ・「評価要領」に従い記入提出してください。
・交付申請時提出の事前計画／自己評価書を使用し、追記してください。
(別紙5)補助事業概要の広報資料  
添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
補助金返還届 補助金残額が生じた場合に提出し、速やかに補助金を返還してください。
コンテンツ提供のお知らせ 事業実施の状況について、画像を本財団のホームページ上で公開します。
【7】法人（名称、住所、代表者）の変更届
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本財団へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届け出てください。
必要な添付書類  
2010（平成22）年度
建築関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［138KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［100KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2010（平成22）年5月31日必着
(別添1)事業計画書  
(別添)初度調弁一覧表 初度調弁が認められている場合に提出する。
(別添2)補助事業収支予算書  
変更理由書 補助金交付内定通知書記載の事業計画を変更する場合に提出する。
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
事業シート・公益法人シート 記入の上、交付申請書とは別綴りで同封し、送付をお願いします。
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書
提出期日延期申請書		 提出期限 2010（平成22）年5月31日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出する。(必ず事前に本財団担当者に連絡し、対応を相談すること。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［12KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【4】請負業者の決定に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［49KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［11KB］
提出書類 備考
請負業者の決定に関する報告書  
(別添1)一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由  
(別添2)入札価格比較表  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【5】補助事業の計画の変更に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
変更理由書  
面積対比表 面積変更がある場合に提出する。
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【6】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［6KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2010（平成22）年10月29日）、第2/2半期（提出期限2011（平成23）年4月28日）に提出する。
(別添)事業の実施状況  
必要な添付書類  
【7】補助金の支払い申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［66KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［28KB］
7-1補助金の精算払い申請
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
(別添)証拠書類(写)一覧表  
必要な証拠書類  
7-2補助金の分割払い申請(第1回)
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(第1回) 分割払いは2分割のみ。出来高50％以上に達した時申請できる補助金の部分払い(自己負担金を支払ってあること。)
(別紙)支払明細書(第1回)  
(別添1)補助金の分割払いを必要とする理由  
(別添2)証拠書類(写)一覧表(第1回)  
必要な証拠書類  
7-3補助金の分割払い申請(最終回)
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(最終回) 事業完了後の補助金の残額全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書(最終回)  
(別添)証拠書類(写)一覧表(最終回)  
必要な証拠書類  
【8】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［107KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［69KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別添)初度調弁一覧表 初度調弁が認められている場合に提出する。
(別添)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事後評価書 書面提出のほか、電子データを担当者宛にメールで送付する。
・作成にあたっては、「事後評価書 記載要領」、「スコアリングガイド」を参照のこと。
コンテンツ提供のお知らせ 書事業実施の状況について、画像を本会のホームページ上で公開する。
担当者あてにメールで送付する。
事業概要 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
・「事業概要作成に関して」を参照して作成し、担当者宛にメールで送付のこと。
【9】法人(名称、住所、代表者)の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【10】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［10KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【11】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［5KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書  
(別紙)処分を希望する物件名  
必要な添付書類  
事業費関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［145KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［107KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2010（平成22）年5月31日必着
(別添1)事業計画書  
(別添2)補助事業収支予算書  
変更理由書 補助金交付内定通知書記載の事業計画を変更する場合に提出する。
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
イベント情報のお知らせ  
事業シート・公益法人シート 記入の上、交付申請書とは別綴りで同封し、送付をお願いします。
【2】補助金交付申請書提出期限延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書提出期日延期申請書
提出期日延期申請		 提出期限 2010（平成22）年5月31日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出する。(必ず事前に本財団担当者に連絡し、対応を相談すること。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［12KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【4】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［45KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［7KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2010（平成22）年10月29日）、第2/2半期（提出期限2011（平成23）年4月28日）に提出する。
(別添1)事業の実施状況  
(別添2)取得物件報告書  
必要な添付書類  
【5】補助金の支払い(1)（精算払い申請）
ダウンロード ダウンロードWindows用（ZIP）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（ZIP）［10KB］
精算払い申請
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
証票明細書 (様式1)
個人対象		 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
(様式2)
業者対象		 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
(別添)証拠書類(写)一覧表  
必要な証拠書類  
【6】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［111KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［73KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出
(別添)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事後評価書 書面提出のほか、電子データを担当者宛にメールで送付する。
・作成にあたっては、「事後評価書 記載要領」、「スコアリングガイド」を参照のこと。
事業概要 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
・「事業概要作成に関して」を参照して作成し、担当者宛にメールで送付のこと。
コンテンツ提供のお知らせ 事業実施の状況について、画像を本会のホームページ上で公開する。
担当者あてにメールで送付する。
【7】補助事業の計画の変更に関する申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
変更理由書  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
必要な添付書類  
【8】補助金の支払い申請(2)（分割払い申請）
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［49KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［11KB］
分割払い申請
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(第 回) 分割払いは原則として2回 分割払いの申請をするまでの間の事業に係る自己負担相当額を支払ってあること。
(別紙)支払明細書(第  回)  
(別添1)補助金の分割払いを必要とする理由  
証票明細書 (様式1)
個人対象		 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
(様式2)
業者対象		 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
(別添2)証拠書類(写)一覧表(第  回)  
必要な証拠書類  
【9】法人（名称、住所、代表者）の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【10】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
（注）取得物件がある場合のみ提出
【11】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 （注）取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件名
必要な添付書類
検診車･機器関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［149KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［111KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2010（平成22）年5月31日必着
(別添1)事業計画書  
(別添2)補助事業収支予算書  
変更理由書 補助金交付内定通知書記載の事業計画を変更する場合に提出する。
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
事業シート・公益法人シート 記入の上、交付申請書とは別綴りで同封し、送付をお願いします。
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書
提出期日延期申請書		 提出期限 2010（平成22）年5月31日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出する。(必ず事前に本会担当者に連絡し、対応を相談すること。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［51KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［13KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【4】購入業者の決定に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［10KB］
提出書類 備考
購入業者の決定に関する報告書  
(別添1)一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添2)証拠書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【5】補助金の精算払い申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［8KB］
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
(別添)証拠書類(写)一覧表  
必要な証拠書類  
【6】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［120KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［82KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別添)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事後評価書 書面提出のほか、電子データを担当者宛にメールで送付する。
・作成にあたっては、「事後評価書 記載要領」、「スコアリングガイド」を参照のこと。
事業概要 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
・「事業概要作成に関して」を参照して作成し、担当者宛にメールで送付のこと。
コンテンツ提供のお知らせ 事業実施の状況について、画像を本会のホームページ上で公開する。
担当者あてにメールで送付する。
【7】補助事業の計画の変更に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［8KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
変更理由書  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
必要な添付書類  
【8】法人(名称、住所、代表者)の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【9】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【10】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書  
(別紙)処分を希望する物件名  
必要な添付書類  
福祉車両関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［135KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［97KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2010（平成22）年5月31日必着
(別添1)事業計画書  
(別添2)補助事業収支予算書  
変更理由書 補助金交付内定通知書記載の事業計画を変更する場合に提出する。
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
事業シート・公益法人シート 記入の上、交付申請書とは別綴りで同封し、送付をお願いします。
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書
提出期日延期申請書		 提出期限 2010（平成22）年5月31日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出する。(必ず事前に本会担当者に連絡し、対応を相談すること。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［8KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の振込による支払依頼書  
【4】購入業者の決定に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［47KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［9KB］
提出書類 備考
購入業者の決定に関する報告書  
(別添1)一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添2)証拠書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【5】補助金の精算払い申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［49KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［11KB］
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
(別添)証拠書類(写)一覧表  
必要な証拠書類  
検収書  
【6】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［107KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［69KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別添)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事後評価書 書面提出のほか、電子データを担当者宛にメールで送付する。
・作成にあたっては、「事後評価書 記載要領」、「スコアリングガイド」を参照のこと。
事業概要 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
・「事業概要作成に関して」を参照して作成し、担当者宛にメールで送付のこと。
コンテンツ提供のお知らせ 事業実施の状況について、画像を本会のホームページ上で公開する。
担当者あてにメールで送付する。
【7】補助事業の計画の変更に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［8KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
変更理由書  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
必要な添付書類  
【8】法人(名称、住所、代表者)の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【9】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【10】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書  
(別紙)処分を希望する物件名  
必要な添付書類  
2009（平成21）年度
建築関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［55KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［17KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2009（平成21）年5月29日必着
(別添1)事業計画書  
(別添)初度調弁一覧表 初度調弁が認められている場合に提出する。
(別添2)補助事業収支予算書  
変更理由書 補助金交付内定通知書記載の事業計画を変更する場合に提出する。
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書
提出期日延期申請書		 提出期限 2009（平成21）年5月29日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出する。(必ず事前に本財団担当者に連絡し、対応を相談すること。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［38KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［12KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【4】請負業者の決定に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［49KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［11KB］
提出書類 備考
請負業者の決定に関する報告書  
(別添1)一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由  
(別添2)入札価格比較表  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【5】補助事業の計画の変更に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［10KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
変更理由書  
面積対比表 面積変更がある場合に提出する。
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【6】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2009（平成21）年10月31日）、第2/2半期（提出期限2010（平成22）年4月30日）に提出する。
(別添)事業の実施状況  
必要な添付書類  
【7】補助金の支払い申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［66KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［28KB］
7-1補助金の精算払い申請
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
(別添)証拠書類(写)一覧表  
必要な証拠書類  
7-2補助金の分割払い申請(第1回)
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(第1回) 分割払いは2分割のみ。出来高50％以上に達した時申請できる補助金の部分払い(自己負担金を支払ってあること。)
(別紙)支払明細書(第1回)  
(別添1)補助金の分割払いを必要とする理由  
(別添2)証拠書類(写)一覧表(第1回)  
必要な証拠書類  
7-3補助金の分割払い申請(最終回)
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(最終回) 事業完了後の補助金の残額全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書(最終回)  
(別添)証拠書類(写)一覧表(最終回)  
必要な証拠書類  
【8】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別添)初度調弁一覧表 初度調弁が認められている場合に提出する。
(別添)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事後評価書 書面提出のほか、電子データを担当者宛にメールで送付する。
・作成にあたっては、「事後評価書 記載要領」、「スコアリングガイド」を参照のこと。
コンテンツ提供のお知らせ 書事業実施の状況について、画像を本会のホームページ上で公開する。
担当者あてにメールで送付する。
事業概要 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
・「事業概要作成に関して」を参照して作成し、担当者宛にメールで送付のこと。
【9】法人(名称、住所、代表者)の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【10】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【11】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書  
(別紙)処分を希望する物件名  
必要な添付書類  
事業費関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［67KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［29KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2009（平成21）年5月29日必着
(別添1)事業計画書  
(別添2)補助事業収支予算書  
変更理由書 補助金交付内定通知書記載の事業計画を変更する場合に提出する。
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
イベント情報のお知らせ  
【2】補助金交付申請書提出期限延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書提出期日延期申請書
提出期日延期申請		 提出期限 2009（平成21）年5月29日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出する。(必ず事前に本財団担当者に連絡し、対応を相談すること。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［12KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【4】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［45KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［7KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2009（平成21）年10月31日）、第2/2半期（提出期限2010（平成22）年4月30日）に提出する。
(別添1)事業の実施状況  
(別添2)取得物件報告書  
必要な添付書類  
【5】補助金の支払い(1)（精算払い申請）
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［10KB］
精算払い申請
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
証票明細書 (様式1)
個人対象		 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
(様式2)
業者対象		 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
(別添)証拠書類(写)一覧表  
必要な証拠書類  
【6】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［82KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［44KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出
(別添)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事後評価書 書面提出のほか、電子データを担当者宛にメールで送付する。
・作成にあたっては、「事後評価書 記載要領」、「スコアリングガイド」を参照のこと。
事業概要 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
・「事業概要作成に関して」を参照して作成し、担当者宛にメールで送付のこと。
コンテンツ提供のお知らせ 事業実施の状況について、画像を本会のホームページ上で公開する。
担当者あてにメールで送付する。
【7】補助事業の計画の変更に関する申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［8KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
変更理由書  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
必要な添付書類  
【8】補助金の支払い申請(2)（分割払い申請）
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［49KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［11KB］
分割払い申請
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(第 回) 分割払いは原則として2回 分割払いの申請をするまでの間の事業に係る自己負担相当額を支払ってあること。
(別紙)支払明細書(第  回)  
(別添1)補助金の分割払いを必要とする理由  
証票明細書 (様式1)
個人対象		 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
(様式2)
業者対象		 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
(別添2)証拠書類(写)一覧表(第  回)  
必要な証拠書類  
【9】法人（名称、住所、代表者）の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【10】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
（注）取得物件がある場合のみ提出
【11】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 （注）取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件名
必要な添付書類
検診車･福祉車両･機器等関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［51KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［13KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2009（平成21）年5月29日必着
(別添1)事業計画書  
(別添2)補助事業収支予算書  
変更理由書 補助金交付内定通知書記載の事業計画を変更する場合に提出する。
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書
提出期日延期申請書		 提出期限 2009（平成21）年5月29日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出する。(必ず事前に本会担当者に連絡し、対応を相談すること。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［12KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【4】購入業者の決定に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［10KB］
提出書類 備考
購入業者の決定に関する報告書  
(別添1)一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添2)証拠書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【5】補助金の精算払い申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［8KB］
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
(別添)証拠書類(写)一覧表  
必要な証拠書類  
【6】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［87KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［49KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別添)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事後評価書 書面提出のほか、電子データを担当者宛にメールで送付する。
・作成にあたっては、「事後評価書 記載要領」、「スコアリングガイド」を参照のこと。
事業概要 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
・「事業概要作成に関して」を参照して作成し、担当者宛にメールで送付のこと。
コンテンツ提供のお知らせ 事業実施の状況について、画像を本会のホームページ上で公開する。
担当者あてにメールで送付する。
【7】補助事業の計画の変更に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［8KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
変更理由書  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
必要な添付書類  
【8】法人(名称、住所、代表者)の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【9】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【10】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書  
(別紙)処分を希望する物件名  
必要な添付書類  
2008（平成20）年度
建築関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［71KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［32KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2008（平成20）年5月30日必着
(別添1)事業計画書  
(別添)初度調弁一覧表 初度調弁が認められている場合に提出する。
(別添2)補助事業収支予算書  
変更理由書 補助金交付内定通知書記載の事業計画を変更する場合に提出する。
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書
提出期日延期申請書		 提出期限 2008（平成20）年5月30日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出する。(必ず事前に本会担当者に連絡し、対応を相談すること。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［11KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の銀行振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【4】請負業者の決定に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［11KB］
提出書類 備考
請負業者の決定に関する報告書  
(別添1)一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由  
(別添2)入札価格比較表  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【5】補助事業の計画の変更に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［12KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(別添2-1)面積対比表 面積変更がある場合に提出する。
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【6】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2008（平成20）年10月31日）、第2/2半期（提出期限2009（平成21）年4月30日）に提出する。
(別添)事業の実施状況  
必要な添付書類  
【7】補助金の支払い申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［69KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［31KB］
7-1補助金の精算払い申請
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
(別添)証拠書類(写)一覧表  
必要な証拠書類  
7-2補助金の分割払い申請(第1回)
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(第1回) 分割払いは2分割のみ。出来高50％以上に達した時申請できる補助金の部分払い(自己負担金を支払ってあること。)
(別紙)支払明細書(第1回)  
(別添1)補助金の分割払いを必要とする理由  
(別添2)証拠書類(写)一覧表(第1回)  
必要な証拠書類  
7-3補助金の分割払い申請(最終回)
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(最終回) 事業完了後の補助金の残額全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書(最終回)  
(別添)証拠書類(写)一覧表(最終回)  
必要な証拠書類  
【8】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［98KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［59KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別添)初度調弁一覧表 初度調弁が認められている場合に提出する。
(別添)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事後評価書 　書面提出のほか、電子データを担当者宛にメールで送付する。
　・作成にあたっては、「事後評価書　記載要領」、「スコアリングガイド」を参照のこと。
コンテンツ提供のお知らせ 書事業実施の状況について、画像を本会のホームページ上で公開する。
担当者あてにメールで送付する。
事業概要 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
・「事業概要作成に関して」を参照して作成し、担当者宛にメールで送付のこと。
【9】法人(名称、住所、代表者)の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【10】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［4KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【11】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書  
(別紙)処分を希望する物件名  
必要な添付書類  
事業費関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［72KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［31KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限　2008（平成20）年5月30日必着
(別添1)事業計画書  
(別添2)補助事業収支予算書  
変更理由書 補助金交付内定通知書記載の事業計画を変更する場合に提出する。
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
イベント情報のお知らせ  
【2】補助金交付申請書提出期限延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書提出期日延期申請書
提出期日延期申請		 提出期限 2008（平成20）年5月30日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出する。(必ず事前に本会担当者に連絡し、対応を相談すること。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［11KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の銀行振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【4】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［7KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2008（平成20）年10月31日）、第2/2半期（提出期限2008（平成20）年4月30日）に提出する。
(別添1)事業の実施状況  
(別添2)取得物件報告書  
必要な添付書類  
【5】補助金の支払い(1)（精算払い申請）
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［61KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［22KB］
精算払い申請
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
証票明細書 (様式1)
個人対象		 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
(様式2)
業者対象		 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
(別添)証拠書類(写)一覧表  
必要な証拠書類  
【6】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［103KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［62KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出
(別添)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事後評価書 書面提出のほか、電子データを担当者宛にメールで送付する。
・作成にあたっては、「事後評価書 記載要領」、「スコアリングガイド」を参照のこと。
事業概要 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
・「事業概要作成に関して」を参照して作成し、担当者宛にメールで送付のこと。
コンテンツ提供のお知らせ 事業実施の状況について、画像を本会のホームページ上で公開する。
担当者あてにメールで送付する。
【7】補助事業の計画の変更に関する申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［9KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
必要な添付書類  
【8】補助金の支払い申請(2)（分割払い申請）
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［61KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［22KB］
分割払い申請
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(第 回) 分割払いは原則として2回 分割払いの申請をするまでの間の事業に係る自己負担相当額を支払ってあること。
(別紙)支払明細書(第  回)  
(別添1)補助金の分割払いを必要とする理由  
証票明細書 (様式1)
個人対象		 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
(様式2)
業者対象		 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
(別添2)証拠書類(写)一覧表(第  回)  
必要な証拠書類  
【9】法人（名称、住所、代表者）の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【10】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
（注）取得物件がある場合のみ提出
【11】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 （注）取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件名
必要な添付書類
検診車･福祉車両･機器等関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［72KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［31KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2008（平成20）年5月30日必着
(別添1)事業計画書  
(別添2)補助事業収支予算書  
変更理由書 補助金交付内定通知書記載の事業計画を変更する場合に提出する。
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書
提出期日延期申請書		 提出期限 2008（平成20）年5月30日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出する。(必ず事前に本会担当者に連絡し、対応を相談すること。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［11KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の銀行振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【4】購入業者の決定に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［49KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［10KB］
提出書類 備考
購入業者の決定に関する報告書  
(別添1)一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添2)証拠書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【5】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［7KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2008（平成20）年10月31日）、第2/2半期（提出期限2009（平成21）年4月30日）に提出する。
(別添1)事業の実施状況  
(別添2)所得物件報告書  
必要な添付書類  
【6】補助金の支払い(1)　(精算払い申請)
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［9KB］
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
(別添)証拠書類(写)一覧表  
必要な証拠書類  
【7】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［102KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［62KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別添)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事後評価書 書面提出のほか、電子データを担当者宛にメールで送付する。
・作成にあたっては、「事後評価書　記載要領」、「スコアリングガイド」を参照のこと。
事業概要 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
・「事業概要作成に関して」を参照して作成し、担当者宛にメールで送付のこと。
コンテンツ提供のお知らせ 事業実施の状況について、画像を本会のホームページ上で公開する。
担当者あてにメールで送付する。
【8】補助事業の計画の変更に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［9KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
必要な添付書類  
【9】補助金の支払い(2)(分割払い申請)
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書（第　回） 複数台の検診車を整備する場合のみ分割払い可とする。
（別紙）支払明細表（第 回）  
（別添１）補助金の分割払いを必要とする理由  
（別添２）証 拠 書 類 （写）一 覧 表（第 回）  
必要な添付書類  
【10】法人(名称、住所、代表者)の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【11】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［4KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【12】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書  
(別紙)処分を希望する物件名  
必要な添付書類  
2007（平成19）年度
建築関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［71KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［32KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2007（平成19）年5月31日必着
(別添1)事業計画書  
(別添)初度調弁一覧表 初度調弁が認められている場合に提出する。
(別添2)補助事業収支予算書  
変更理由書 補助金交付内定通知書記載の事業計画を変更する場合に提出する。
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書
提出期日延期申請書		 提出期限 2007（平成19）年5月31日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出する。(必ず事前に本会担当者に連絡し、対応を相談すること。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［11KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の銀行振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【4】請負業者の決定に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［11KB］
提出書類 備考
請負業者の決定に関する報告書  
(別添1)一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由  
(別添2)入札価格比較表  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【5】補助事業の計画の変更に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［12KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(別添2-1)面積対比表 面積変更がある場合に提出する。
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【6】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2007（平成19）年10月31日）、第2/2半期（提出期限2008（平成20）年4月30日）に提出する。
(別添)事業の実施状況  
必要な添付書類  
【7】補助金の支払い申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［69KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［31KB］
7-1補助金の精算払い申請
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
(別添)証拠書類(写)一覧表  
必要な証拠書類  
7-2補助金の分割払い申請(第1回)
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(第1回) 分割払いは2分割のみ。出来高50％以上に達した時申請できる補助金の部分払い(自己負担金を支払ってあること。)
(別紙)支払明細書(第1回)  
(別添1)補助金の分割払いを必要とする理由  
(別添2)証拠書類(写)一覧表(第1回)  
必要な証拠書類  
7-3補助金の分割払い申請(最終回)
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(最終回) 事業完了後の補助金の残額全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書(最終回)  
(別添)証拠書類(写)一覧表(最終回)  
必要な証拠書類  
【8】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［98KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［59KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別添)初度調弁一覧表 初度調弁が認められている場合に提出する。
(別添)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事後評価書 　書面提出のほか、電子データを担当者宛にメールで送付する。
　・作成にあたっては、「事後評価書　記載要領」、「スコアリングガイド」を参照のこと。
コンテンツ提供のお知らせ 書事業実施の状況について、画像を本会のホームページ上で公開する。
担当者あてにメールで送付する。
事業概要 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
・「事業概要作成に関して」を参照して作成し、担当者宛にメールで送付のこと。
【9】法人(名称、住所、代表者)の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【10】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［4KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【11】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書  
(別紙)処分を希望する物件名  
必要な添付書類  
事業費関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［72KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［31KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限　2007（平成19）年5月31日必着
(別添1)事業計画書  
(別添2)補助事業収支予算書  
変更理由書 補助金交付内定通知書記載の事業計画を変更する場合に提出する。
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
イベント情報のお知らせ  
【2】補助金交付申請書提出期限延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書提出期日延期申請書
提出期日延期申請		 提出期限 2007（平成19）年5月31日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出する。(必ず事前に本会担当者に連絡し、対応を相談すること。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［11KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の銀行振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【4】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［7KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2007（平成19）年10月31日）、第2/2半期（提出期限2008（平成20）年4月30日）に提出する。
(別添1)事業の実施状況  
(別添2)取得物件報告書  
必要な添付書類  
【5】補助金の支払い(1)（精算払い申請）
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［61KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［22KB］
精算払い申請
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
証票明細書 (様式1)
個人対象		 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
(様式2)
業者対象		 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
(別添)証拠書類(写)一覧表  
必要な証拠書類  
【6】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［103KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［62KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書 ※取得物件がある場合のみ提出
(別添)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事後評価書 書面提出のほか、電子データを担当者宛にメールで送付する。
・作成にあたっては、「事後評価書 記載要領」、「スコアリングガイド」を参照のこと。
事業概要 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
・「事業概要作成に関して」を参照して作成し、担当者宛にメールで送付のこと。
コンテンツ提供のお知らせ 事業実施の状況について、画像を本会のホームページ上で公開する。
担当者あてにメールで送付する。
【7】補助事業の計画の変更に関する申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［9KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
必要な添付書類  
【8】補助金の支払い申請(2)（分割払い申請）
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［61KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［22KB］
分割払い申請
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(第 回) 分割払いは原則として2回 分割払いの申請をするまでの間の事業に係る自己負担相当額を支払ってあること。
(別紙)支払明細書(第  回)  
(別添1)補助金の分割払いを必要とする理由  
証票明細書 (様式1)
個人対象		 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
(様式2)
業者対象		 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
(別添2)証拠書類(写)一覧表(第  回)  
必要な証拠書類  
【9】法人（名称、住所、代表者）の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【10】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
（注）取得物件がある場合のみ提出
【11】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 （注）取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件名
必要な添付書類
検診車･福祉車両･機器等関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［72KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［31KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2007（平成19）年5月31日必着
(別添1)事業計画書  
(別添2)補助事業収支予算書  
変更理由書 補助金交付内定通知書記載の事業計画を変更する場合に提出する。
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書
提出期日延期申請書		 提出期限 2007（平成19）年5月31日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出する。(必ず事前に本会担当者に連絡し、対応を相談すること。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［11KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の銀行振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【4】購入業者の決定に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［49KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［10KB］
提出書類 備考
購入業者の決定に関する報告書  
(別添1)一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添2)証拠書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【5】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［7KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2007（平成19）年10月31日）、第2/2半期（提出期限2008（平成20）年4月30日）に提出する。
(別添1)事業の実施状況  
(別添2)所得物件報告書  
必要な添付書類  
【6】補助金の支払い(1)　(精算払い申請)
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［9KB］
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
(別添)証拠書類(写)一覧表  
必要な証拠書類  
【7】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［102KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［62KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別添)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事後評価書 書面提出のほか、電子データを担当者宛にメールで送付する。
・作成にあたっては、「事後評価書　記載要領」、「スコアリングガイド」を参照のこと。
事業概要 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
・「事業概要作成に関して」を参照して作成し、担当者宛にメールで送付のこと。
コンテンツ提供のお知らせ 事業実施の状況について、画像を本会のホームページ上で公開する。
担当者あてにメールで送付する。
【8】補助事業の計画の変更に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［9KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
必要な添付書類  
【9】補助金の支払い(2)(分割払い申請)
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書（第　回） 複数台の検診車を整備する場合のみ分割払い可とする。
（別紙）支払明細表（第 回）  
（別添１）補助金の分割払いを必要とする理由  
（別添２）証 拠 書 類 （写）一 覧 表（第 回）  
必要な添付書類  
【10】法人(名称、住所、代表者)の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【11】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［4KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【12】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書  
(別紙)処分を希望する物件名  
必要な添付書類  
2006（平成18）年度
建築関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［71KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［32KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2006（平成18）年5月31日必着
(別添1)事業計画書  
(別添)初度調弁一覧表 初度調弁が認められている場合に提出する。
(別添2)補助事業収支予算書  
変更理由書 補助金交付内定通知書記載の事業計画を変更する場合に提出する。
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書
提出期日延期申請書		 提出期限 2006（平成18）年5月31日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出する。(必ず事前に本会担当者に連絡し、対応を相談すること。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［11KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の銀行振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【4】請負業者の決定に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［11KB］
提出書類 備考
請負業者の決定に関する報告書  
(別添1)一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由  
(別添2)入札価格比較表  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【5】補助事業の計画の変更に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［12KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(別添2-1)面積対比表 面積変更がある場合に提出する。
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【6】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2006（平成18）年10月31日）、第2/2半期（提出期限2007（平成19）年4月30日）に提出する。
(別添)事業の実施状況  
必要な添付書類  
【7】補助金の支払い申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［69KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［31KB］
7-1補助金の精算払い申請
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
(別添)証拠書類(写)一覧表  
必要な証拠書類  
7-2補助金の分割払い申請(第1回)
提出書類 備考
7-2補助金の分割払い申請(第1回)  
補助金の分割払い申請書(第1回) 分割払いは2分割のみ。出来高50％以上に達した時申請できる補助金の部分払い(自己負担金を支払ってあること。)
(別紙)支払明細書(第1回)  
(別添1)補助金の分割払いを必要とする理由  
(別添2)証拠書類(写)一覧表(第1回)  
必要な証拠書類  
7-3補助金の分割払い申請(最終回)
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(最終回) 事業完了後の補助金の残額全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書(最終回)  
(別添)証拠書類(写)一覧表(最終回)  
必要な証拠書類  
【8】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［98KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［59KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別添)初度調弁一覧表 初度調弁が認められている場合に提出する。
(別添)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事後評価書 書面のほか、電子データ(3.5インチフロッピーディスク)も併せて提出する。
・作成にあたっては、「事後評価書 記載要領」、「スコアリングガイド」を参照のこと。
事業概要 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
メールにて文書を作成し、本会まで送付。
【9】法人(名称、住所、代表者)の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【10】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［4KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【11】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書  
(別紙)処分を希望する物件名  
必要な添付書類  
事業費関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［72KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［31KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2006（平成18）年5月31日必着
(別添1)事業計画書  
(別添2)補助事業収支予算書  
変更理由書 補助金交付内定通知書記載の事業計画を変更する場合に提出する。
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書
提出期日延期申請書		 提出期限 2006（平成18）年5月31日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出する。(必ず事前に本会担当者に連絡し、対応を相談すること。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［11KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の銀行振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【4】補助事業の計画の変更に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［9KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
必要な添付書類  
【5】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［7KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2006（平成18）年10月31日）、第2/2半期（提出期限2007（平成19）年4月30日）に提出する。
(別添1)事業の実施状況  
(別添2)取得物件報告書  
必要な添付書類  
【6】補助金の支払い申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［61KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［22KB］
6-1補助金の精算払い申請
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
証票明細書 (様式1)個人対象 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
(様式2)業者対象 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
(別添)証拠書類(写)一覧表  
必要な証拠書類  
6-2補助金の分割払い申請(第 回)
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(第 回) 分割払いは原則として2回 分割払いの申請をするまでの間の事業に係る自己負担相当額を支払ってあること。
(別紙)支払明細書(第  回)  
(別添1)補助金の分割払いを必要とする理由  
証票明細書 (様式1)個人対象 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
(様式2)業者対象 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
(別添2)証拠書類(写)一覧表(第  回)  
必要な証拠書類  
【7】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［103KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［62KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別添)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事後評価書 書面のほか、電子データ(3.5インチフロッピーディスク)も併せて提出する。
・作成にあたっては、「事後評価書 記載要領」、「スコアリングガイド」を参照のこと。
事業概要 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
メールにて文書を作成し、本会まで送付。
【8】法人(名称、住所、代表者)の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【9】追跡評価結果の報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［54KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［14KB］
提出書類 備考
補助事業 追跡評価書 補助金確定調査時及び確定後の監査時に提出する。
・作成にあたっては、「追跡評価書 記載要領」を参照のこと。
【10】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
（注）取得物件がある場合のみ提出
【11】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 （注）取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件名
必要な添付書類
検診車･福祉車両･機器等関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［72KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［31KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限 2006（平成18）年5月31日必着
(別添1)事業計画書  
(別添2)補助事業収支予算書  
変更理由書 補助金交付内定通知書記載の事業計画を変更する場合に提出する。
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書
提出期日延期申請書		 提出期限 2006（平成18）年5月31日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出する。(必ず事前に本会担当者に連絡し、対応を相談すること。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［11KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の銀行振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【4】購入業者の決定に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［49KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［10KB］
提出書類 備考
購入業者の決定に関する報告書  
(別添1)一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添2)証拠書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【5】補助事業の計画の変更に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［9KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
必要な添付書類  
【6】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［7KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期（提出期限2006（平成18）年10月31日）、第2/2半期（提出期限2007（平成19）年4月30日）に提出する。
(別添1)事業の実施状況  
(別添2)所得物件報告書  
必要な添付書類  
【7】補助金の支払い申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［9KB］
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
(別添)証拠書類(写)一覧表  
必要な証拠書類  
【8】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［102KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［62KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別添)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事後評価書 書面のほか、電子データ(3.5インチフロッピーディスク)も併せて提出する。
・作成にあたっては、「事後評価書 記載要領」、「スコアリングガイド」を参照のこと。
事業概要 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
メールにて文書を作成し、本会まで送付。
【9】法人(名称、住所、代表者)の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【10】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［4KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【11】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［9KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書  
(別紙)処分を希望する物件名  
必要な添付書類  
2005（平成17）年度
建築関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［70KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［31KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限5月31日必着
(別添1)事業計画書  
(別添)初度調弁一覧表 初度調弁が認められている場合に提出する。
(別添2)補助事業収支予算書  
変更理由書 補助金交付内定通知書記載の事業計画を変更する場合に提出する。
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書
提出期日延期申請書		 提出期限 5月31日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出する。(必ず事前に本会担当者に連絡し、対応を相談すること。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［12KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の銀行振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【4】請負業者の決定に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［49KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［11KB］
提出書類 備考
請負業者の決定に関する報告書  
(別添1)一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由  
(別添2)入札価格比較表  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【5】補助事業の計画の変更に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［12KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(別添2-1)面積対比表 面積変更がある場合に提出する。
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【6】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期、第2/2半期に提出する。
(別添)事業の実施状況  
必要な添付書類  
【7】補助金の支払い申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［68KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［30KB］
7-1補助金の精算払い申請
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
(別添)証拠書類(写)一覧表  
必要な証拠書類  
7-2補助金の分割払い申請(第1回)
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(第1回) 分割払いは2分割のみ。出来高50％以上に達した時申請できる補助金の部分払い(自己負担金を支払ってあること。)
(別紙)支払明細書(第1回)  
(別添1)補助金の分割払いを必要とする理由  
(別添2)証拠書類(写)一覧表(第1回)  
必要な証拠書類  
7-3補助金の分割払い申請(最終回)
提出書類 備考
補助金の分割払い申請書(最終回) 事業完了後の補助金の残額全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書(最終回)  
(別添)証拠書類(写)一覧表(最終回)  
必要な証拠書類  
【8】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［97KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［58KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別添)初度調弁一覧表 初度調弁が認められている場合に提出する。
(別添)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事後評価書 書面のほか、電子データ(3.5インチフロッピーディスク)も併せて提出する。
・作成にあたっては、「事後評価書 記載要領」、「スコアリングガイド」を参照のこと。
事業概要 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
書面のほか、電子データ(3.5インチフロッピーディスク)も併せて提出する。
【9】法人(名称、住所、代表者)の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【10】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［42KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［4KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【11】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書  
(別紙)処分を希望する物件名  
必要な添付書類  
事業費関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［71KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［31KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限5月31日必着
(別添1)事業計画書  
(別添2)補助事業収支予算書  
変更理由書 補助金交付内定通知書記載の事業計画を変更する場合に提出する。
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書
提出期日延期申請書		 提出期限 5月31日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出する。(必ず事前に本会担当者に連絡し、対応を相談すること。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［12KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の銀行振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【4】補助事業の計画の変更に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［47KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［9KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
必要な添付書類  
【5】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［8KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期、第2/2半期に提出する。
(別添1)事業の実施状況  
(別添2)取得物件報告書  
必要な添付書類  
【6】補助金の支払い申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［60KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［22KB］
6-1補助金の精算払い申請
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
証票明細書 (様式1)個人対象 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
(様式2)業者対象 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
(別添)証拠書類(写)一覧表  
必要な証拠書類  
6-2補助金の分割払い申請(第 回)
提出書類 備考
補助金の分割払い申請(第 回) 分割払いは原則として2回。分割払いの申請をするまでの間の事業に係る自己負担相当額を支払ってあること。
(別紙)支払明細書(第 回)  
(別添1)補助金の分割払いを必要とする理由  
証票明細書 (様式1)個人対象 支払い先が、「個人」の場合に使用する。
(様式2)業者対象 支払い先が、「業者」の場合に使用する。
(別添2)証拠書類(写)一覧表(第 回)  
必要な証拠書類  
【7】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［101KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［61KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別添)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事後評価書 書面のほか、電子データ(3.5インチフロッピーディスク)も併せて提出する。
・作成にあたっては、「事後評価書 記載要領」、「スコアリングガイド」を参照のこと。
事業概要 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
書面のほか、電子データ(3.5インチフロッピーディスク)も併せて提出する。
【8】法人(名称、住所、代表者)の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【9】追跡評価結果の報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［53KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［14KB］
提出書類 備考
補助事業 追跡評価書 補助金確定調査時及び確定後の監査時に提出する。
・作成にあたっては、「追跡評価書 記載要領」を参照のこと。
【10】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［42KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［4KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
（注）取得物件がある場合のみ提出
【11】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書 （注）取得物件がある場合のみ提出
(別紙)処分を希望する物件名
必要な添付書類
検診車･福祉車両･機器等関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［71KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［31KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限5月31日必着
(別添1)事業計画書  
(別添2)補助事業収支予算書  
変更理由書 補助金交付内定通知書記載の事業計画を変更する場合に提出する。
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
【2】補助金交付申請書提出期日延期申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［44KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［6KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書
提出期日延期申請書		 提出期限 5月31日必着 正当な理由で補助金交付申請書を期限までに提出できない場合に提出する。(必ず事前に本会担当者に連絡し、対応を相談すること。)
(別紙)理由  
【3】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［50KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［12KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の銀行振込による支払依頼書  
取得物件に掲示する標識の送付依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【4】購入業者の決定に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［49KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［10KB］
提出書類 備考
購入業者の決定に関する報告書  
(別添1)一般または指名競争入札の参加業者名及び選定理由  
(別表)入札結果に基づく支払予定表  
(別添2)証拠書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
【5】補助事業の計画の変更に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［47KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［9KB］
提出書類 備考
補助事業の計画の変更に関する承認申請書 申請書の提出にあたっては、必ず事前に本会担当者に相談すること。 (計画変更は、本会の承認を得た後でなければ実施できない。)
(別添1)変更の理由  
(別添2)変更の内容  
(別表)変更に係る事業の収支予算書  
必要な添付書類  
【6】補助事業の状況に関する報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［46KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［8KB］
提出書類 備考
補助事業の状況に関する報告書 第1/2半期、第2/2半期に提出する。
(別添1)事業の実施状況  
(別添2)所得物件報告書  
必要な添付書類  
【7】補助金の支払い申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［47KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［10KB］
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
(別添)証拠書類(写)一覧表  
必要な証拠書類  
【8】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［100KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［60KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別添)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事後評価書 書面のほか、電子データ(3.5インチフロッピーディスク)も併せて提出する。
・作成にあたっては、「事後評価書 記載要領」、「スコアリングガイド」を参照のこと。
事業概要 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
書面のほか、電子データ(3.5インチフロッピーディスク)も併せて提出する。
【9】法人(名称、住所、代表者)の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【10】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［42KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［4KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【11】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書  
(別紙)処分を希望する物件名  
必要な添付書類  
福祉車両関係
【1】補助金交付申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［65KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［27KB］
提出書類 備考
補助金交付申請書 提出期限5月31日必着
(別添1)事業計画書  
(別添2)補助事業収支予算書  
変更理由書 補助金交付内定通知書記載の事業計画を変更する場合に提出する。
(別添3)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事前評価書 ・作成にあたっては、「事前評価書 記載要領」を参照のこと。
【2】補助事業実施に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［10KB］
提出書類 備考
補助事業実施に関する誓約書 提出期限 「補助金交付決定通知書」の発翰日付(右肩に記載されている日付)から1カ月以内(必着)
補助金の銀行振込による支払依頼書  
所在地交通略図(道順)  
【3】補助金の支払い申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［51KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［12KB］
提出書類 備考
補助金の精算払い申請書 事業完了後の補助金の全額支払い(自己負担金を全額支払ってあること。)
(別紙)支払明細書  
(別添)証拠書類(写)一覧表  
購入業者決定通知書  
検収書  
必要な証拠書類  
【4】補助事業の完了報告
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［93KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［55KB］
提出書類 備考
補助事業の完了報告書 提出期限 事業完了日より2カ月以内(必着)
(別紙1)事業の実施内容及び成果に関する報告書  
(別紙2)収支決算報告書  
(別紙3)取得物件報告書  
(別添)添付書類(写)一覧表  
必要な添付書類  
事後評価書 書面のほか、電子データ(3.5インチフロッピーディスク)も併せて提出する。
・作成にあたっては、「事後評価書 記載要領」、「スコアリングガイド」を参照のこと。
事業概要 本会ホームページで補助事業の結果を公表するために使用する。
書面のほか、電子データ(3.5インチフロッピーディスク)も併せて提出する。
【5】法人(名称、住所、代表者)の変更届け
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［43KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［5KB］
提出書類 備考
法人(名称、住所、代表者)変更届 本会へ届け出た法人名称、住所、代表者を変更した場合に直ちに届出る。
必要な添付書類  
【6】補助事業取得物件の管理に関する誓約
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［42KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［4KB］
提出書類 備考
補助事業取得物件の管理に関する誓約書 提出期限 「補助金確定通知書」を受理してから1カ月以内(必着)
【7】補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請
ダウンロード ダウンロードWindows用（zip）［48KB］ ダウンロードMacintosh用（zip）［10KB］
提出書類 備考
補助事業により取得した物件の処分に関する承認申請書  
(別紙)処分を希望する物件名  
必要な添付書類  

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